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四川大学口腔医学博士专业学位 申 请 书 申请人姓名 指导教师 姓名、职称 学科专业 研究方向 学位评定委员会办公室制 年 月 日填 填 表 说 明 1．本表可打印（表格可从网上下载），也可用钢笔填写，字迹要清楚、规范； 2．申请博士学位专业一律按二级学科填写； 3．“录取类别”栏填写：国家计划内非定向、国家计划内定向、国家计划外委托、国家计划外自筹、其它等5类； 4．“入学年月”栏临床转博者填写硕士生入学年月； 5．“学位学科门类”栏填写：医学、理学、管理学等；； 6．“论文类型”栏填写：理论研究、应用研究、开发研究或其它； 7．“选题来源代码”及“选题来源”按以下要求填写（其中阿拉伯数字为选题来源代码）： 11．国家计委、科委项目 12．国家经贸委项目 13．国家自然科学基金项目 14．国务院其他部门项目 21．主管部门(部委级)项目 22．省，市，自治区项目 31．学校级项目 41．国际合作项目 42．自选项目 43．其它项目 8．“论文主题词”栏填写3—5个主题词，每词用“/”隔开； 9．“硕士阶段学位课程成绩”仅限临床转博者或同等学历者填写； 10．表中所列项目应填写齐全，内容应准确无误。 姓名 学号 身份证号 民族 性别 政治面貌 出生日期 年 月 日 籍贯 省（市、自治区） 市（县） 录取类别 是否临床转博 入学年月 入学前学历 入学前学位 职称 定职时间 大学毕业年月 大学毕业专业 获学士学位学科门类 获学士学位单位 获硕士学位学科门类 获硕士学位专业 获硕士学位单位 获硕士学位时间 入博前工作单位 毕业拟分配单位 申请博士学位专业 申请博士学位学科门类 医学 导师姓名 论文类型 论文字数 论文题目 论文主题词（3—5个） 选题来源代码 选题来源 发表论文数：国内刊物 国外刊物 国内会议 国外会议 SCI收录数 EI收录数 MEDLINE收录数 获国家级奖次数：一等奖 二等奖 三等奖 四等奖 获部省级奖次数：一等奖 二等奖 三等奖 获专利数 博士学位课程考试成绩 课程名称 学分 成绩 课程总学分 1 硕士阶段学位课程成绩 课程名称 学分 成绩 课程名称 学分 成绩 注：此栏仅限临床转博者或同等学历者填写 公开发表的学术论文、著作：SCI，EI，MEDLINE收录；国家、部省级获奖；获专利情况 注：*1．论著填写格式示例：刘××、张××，“儿童期的骨生长代谢研究”《华西医科大学学报》；2001，32（4）：529-531； 2．成果填写格式示例：“农村儿童营养状况调研”，主研人员：张×、马×、杨×，四川省科技进步三等奖，1998。 2 口腔医学博士专业学位申请人自检表 政治思想素质 自检项目 主要内容 自检结果 优 良 合格 不合格 思想品德与职业道德 遵纪守法，遵守学校各项规章制度，作风正派，具有良好的职业道德等 学习态度与科学作风 学习认真刻苦，有严谨的科学作风和严肃的科学态度等 临床工作能力 自检项目 主要内容及自检 临床工作 安排 轮转科室数 个、时间共计 月，各科室有无严格的考核制度 有、无。 担任住院总医师（或代理主治医师）时间 月。 病房工作时间共 月，门诊工作时间共 月。 病历书写 病历书写： 及时 完整 准确 清晰 。 临床诊断与 治疗能力 能否独立完成常见病的诊断和处治： 是 否 ，对疑难病症的处理能力： 强 一般 差 。 专门技术 掌握情况 常见口腔疾病诊断治疗技术的操作是否熟练： 是 否 。 口腔专科疾病（含其中一项：口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复、口腔正畸）诊断治疗技术掌握程度： 全面 熟练 一般 差。 自我评价（请在相应栏目内划“ˇ” 1．低于初年主治医师水平（ ） 2．相当于初年主治医师水平（ ） 3．高于初年主治医师水平（ ） 4．高于主治医师水平或其他（ ） 科研和论文工作 科研工作 1．科研工作是否密切结合口腔临床工作实际： 是 否； 2．掌握口腔临床科学研究的基本