2009指南解读医.pptVIP

2009指南解读;;;;;一．关于?营养评估因为没有适宜具有特点的营养评估指标，重症病人营养判断一直是个难点，这也是为什么没有确切的危重症营养不良发生率流行病学资料在ASPEN/SCCM指南中?否定了内脏蛋白和是体重等人体测量的应用价值，同时强调喂养前应对病前营养状态及其影响因素、GI功能等情况进行评估?后者更主要的意义在于确定营养治疗的时机、选择供给方式等尽管如此，动态血清蛋白和体重、肌力的测定对于营养治疗反应及营养状态评价应有意义;二．更为明确?肠内营养（EN）指导意见 1.早期EN?2006年ESPEN指南中提出：所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始?与其它指南相同，2009指南推荐肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障10个以上RCT研究表明，36~48小时内开始EN与72hrs后喂养相比：?降低了肠通透性、减少细胞因子的活化与释放，降低全身内毒素血症，降低感染相关并发症与病死率，降低住院时间方面的临床效果?但是其中研究主要来自于腹部外科和创伤的病人，实际应用中可能会有不同体会?但应用EN操作流程可能提高EN耐受性、和安全达到喂养目标的几率;2.目前尚没有研究提供更可靠的客观指标判断肠道功能和确定开始喂养参考肠鸣音仍可能是较普遍采用的判断手段，但肠鸣音确实难以量化和判断EN应用，更多的是习惯，缺乏依据?2009指南明确提出了：ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）????对于有EN适应症的重症患者，尝试肠道喂养和不断评价耐受性更有意实际意义。早期喂养确有促进肠动力和提高耐受性的作用。动态评估在重症患者处理中总是应该掌握的原则，并适用于每一个脏器系统，除了治疗前状态外，治疗反应和效果的不断判断更为确实可靠????就EN而言，不论是肠鸣音、胃残余量（GRV）、消化道症状甚至胃排空判断，均应结合这个病人的具体情况和反应，或者说耐受性，有些病人150~200就显示出明显的不耐受（如重度颅脑损伤、ASP），而有些外科术后病人却能???许较高的胃残余量（GRV≤500ml），因此总是要考虑具体的病情特点;3.应在营养支持开始时确定病人的理想目标，并不断评估实施状况和逐渐增加到目标量?2009指南在EN的剂量上给与了较明确的建议，指出至少达到50%~65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果。特别是应用营养免疫型肠内营养制剂????以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。营养补充量应该随着应激状态稳定而增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响????2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应引起注意并改进; 4.关于许多指南中常提及的?营养支持应在?“血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确：?视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态;;;故2009指南明确提出：1.应当在住院7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN（E 级）2.ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN（C 级）；住院5天内不应使用PN（E 级）3.EN不足添加PN的（EN+PN）的选择：仅在“7~10日后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)时，才可考虑添加 PN（E 级）”4.术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PNESPEN和澳新学会指南得建议于此相同，加拿大机械通气患者营养支持指南与ADA（美国营养师学会）指南没有推荐意见5.预计PN疗程 ≤7天的病人，不需要进行营养治疗;RCT研究证明不能耐受足够EN量的患者添加PN可获得改善预后效果，而且可能反会增加相关的医疗花费。另有过度积极实施早期肠内营养的研究显示出增加VAP的发生率。但近期一项研究也显示，能量负平衡与并发症发生相关，累计能量负平衡达到10,000 kcal，感染与伤口延迟愈合机率明显增加。以往有些研究在能量与营养供给上显示出不一致的结果，有些研究重视能量供给量而忽略了充足的蛋白质补充，有些注重营养供给却忽略了血糖的控制等问题。因此，设计管理良好的临床研究是非常重要的。一些专家意见仍认为当EN不能达到低水平（~80%目标）的能量与营养需要时，添加PN是应该考虑的，特别是合成代谢期的重症患者 ;;;四．改进?PN?效果的措施 1.允许性低热卡策略可能有助于改善预后，即80%目标热卡，避免过度喂养 2.控制营养治疗期间的高血糖,（1