贲门失弛缓症课件.ppt

贲门失弛缓症 实习生 贲门失弛缓症的学习要点 定义 临床表现 诊断方法 治疗 护理措施 定义 贲门失弛缓症 是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。主要特征是吞咽时食管体部蠕动消失，LES松弛障碍引起咽下困难。 流行病学 男女发病率几乎相等 可在任何年龄发病，在我国以35~45岁最为多见。但国外发病率有明显随年龄增加而增加的趋势，并以70岁以上为多见 临床表现 吞咽困难 食物反流或呕吐 疼痛 体重减轻 其他 诊断 食管钡餐X线造影 吞钡检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑，是贲门失迟缓症患者的典型表现。Henderson等将食管扩张分为三级：I级（轻度），食管直径小于4cm；II级（中度），直径4~6cm；III级（重度），直径大于6cm，甚至弯曲呈S形。  食管动力学检测 食管下端括约肌高压区的压力常为正常人的两倍以上，吞咽时下段食管和括约肌压力不下降。中上段食管腔压力亦高于正常。食管蠕动波无规律、振幅小，皮下注射氯化乙酰甲胆碱5～10mg，有的病例食管收缩增强，中上段食管腔压力显著升高，并可引起胸骨后剧烈疼痛。  胃镜检查　　 胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。在内镜下贲门失迟缓症表现特点有：(1) 大部分患者食管内见残留有中到大量的积食, 多呈半流质状态覆盖管壁, 且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；(2)食管体部见扩张, 并有不同程度扭曲变形；(3)管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；(4) 贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。应注意的是，有时检查镜身通过贲门感知阻力不甚明显时易忽视该病。 治疗 保守治疗 对轻度病人应解释病情，安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，并服用镇静解痉药物，如钙抗拮剂硝苯地平等，部分病人症状可缓解。为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。   内镜治疗 　近年来，随着微创观念的深入，新的医疗技术及设备不断涌现，内镜下治疗贲门失迟缓症得到广泛应用，并取得很多新进展。传统内镜治疗手段主要可包括内镜下球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A型肉毒杆菌毒素以及内镜下微波切开及硬化剂注射治疗等。  手术治疗 对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的病人应行手术治疗。贲门肌层切开术（Heller手术）仍是目前最常用的术式。 可经胸或经腹手术，也可在胸腔镜或者腹腔镜下完成。远期并发症主要是反流性食管炎，因而有不少人主张附加抗反流手术，如胃底包绕食管末端360度（Nissen手术）、270度（Belsey手术）、180度（Hill手术）或将胃底缝合在食管腹段和前壁（Dor手术）。  经口内镜下肌切开术 POEM手术无皮肤切口，通过内镜下贲门环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低。由于POEM手术时间短，创伤小，恢复特别快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失弛缓症的最佳选择。 患者发病初期可采用药物及传统内镜治疗；如能坚持，一般来说能获得较长期的症状缓解，但不能最终解除食管下端括约肌梗阻，疗效不肯定，复发率较高。 外科Heller手术切开了食管下端括约肌，手术成功率约80%，疗效确切，但创伤大，恢复慢，约10-30%病人手术后发生反流性食管炎。 最新的内镜微创POEM手术，近期疗效可靠，同时不破坏食管裂孔结构，术后反流发生率相对低，但远期疗效尚需进一步随访。如贲门失迟缓症并发食管、贲门癌者，预后差 护理措施 术前准备及护理  5.深静脉营养支持 由于营养不良和禁食，患者常有低蛋白血症，故给予深静脉营养对手术和术后康复有利。留置套管针遵医嘱给予完全胃肠外营养，20~40滴每分匀速滴入，维持16~20小时，以免发生低血糖.。 术后护理 1.常规监测 术后患者转入监护病房，连续监护72小时，24小时内监测神志、心率、心律、呼吸、血压每小时一次，并做记录，神志转清后抬高床头15~30度，24小时后酌情减少监测频率。全麻未清醒前给予呼吸机辅助呼吸。在患者神志转清，血液动力学平稳，胸部摄片肺膨胀良好的前提下，建议医生及早拔除气管插管，拔管后要注意病人呼吸情况，给予吸氧，半卧位，定时翻身拍背，必要时雾化吸入，预防术后并发肺不张、肺部感染。严密观察患者有无胃内容物返流吸入呼吸道和窒息现象。 2.胸腔引流的观察和护理 保持引流管的通畅，定时挤压，仔细观察引流液性质，如引流出咖啡色、墨绿色液体时应警惕食管瘘或胃粘膜修补处穿孔 3.胃肠减压的护理 保持胃管引流通畅，每4~6小时用0.9%生理盐水冲洗胃管一次，少量多次，务必保持胃肠减压的通畅，以减少胃液对食管粘膜的刺激。观察引流液的色、质