第二十一章抗慢性心功能不全药.pptVIP

一、概述 （一）慢性心功能不全：又称充血性心力衰竭，简称心衰。是多种病因所致心脏的泵血功能降低，不能排出以满足全身组织代谢需要，表现为动脉缺血，静脉淤血的一种临床综合征。临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。 心脏泵血 ——CO ——体循环和肺循环瘀血。 （二）病因（1） 1、心肌受损 心肌炎、心肌病 心肌缺血、冠心病——心肌本身受到损伤，心肌收缩减弱 （二）病因（2） 2、心肌负荷过重 （1）容量负荷：前负荷，舒张期负荷——心脏在舒张期心内残余血量 主动脉关闭不全 二尖瓣关闭不全——不能将左心室的血液充分泵出——左心负荷加重； （二）病因（3） （2）压力负荷：后负荷、收缩期负荷 ——心室在收缩期所要克服的排血阻抗——高血压、主A狭窄、肺A狭窄、肺A高压等。 （二）病因（4） （3）心室充盈受限： 心包填塞 缩窄性心包炎 二尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄——心室充盈受阻——收缩时不能泵出足够的血液 （二）病因（5） （4）心脏电激动形成及传导障碍： 心动过缓——长时间泵血一次 心动过速——舒张期缩短——得不到充分的充盈。 心力衰竭的病理生理及药物作用环节 （三）发病机理 关于心衰病机的新的认识或观点（1） （一）目前认为CHF不但心脏的功能发生了变化，心脏的结构也发生了变化，即出现了心脏重构： 心肌细胞本身肥大或/和增生 心 心肌间质胶原网络改建（间质重构） 肌 心肌及血管内皮细胞生长特性的改变 肥 左心室扩大 厚 （二）目前认为CHF存在着调节机制方面的变化及住处传递方面的异常 1、交感神经兴奋性升高 NA增多——心肌收缩力增加，心率加快——代偿作用——耗氧增加——心脏负担加重——失代偿 2、肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）激活 （1）心衰时，CO减少——肾血流量下降——肾素分泌增加； 水肿、BP升高——前后负荷增加 （2）交感兴奋——β1R兴奋——肾小球旁吕肾素分泌增加； （3）限钠、限水和利尿——Na+减少——肾小管致密斑钠负荷降低 （4）血管升压素（ACTH）增加——RAAS激活 关于心衰病机的新的认识或观点（5） 3、β1R密度下降 长期交感活性升高——CA增加——βR下调，密度下降 4、心房利钠肽：心房肌合成和分泌——利尿、排钠、抑制RAAS作用 心衰早期——升高；晚期——消耗 关于心衰病机的新的认识或观点（6） 5、内皮素（ET）和内皮松弛因子（EDRF，NO） 是由血管内皮细胞合成并分泌的重要血管活性物质 ET：收缩血管，促进血小板粘附，聚集用平滑肌细胞的增生； NO：舒张血管，抑制血小板粘附，聚集及释放 正常：ET和NO动态平衡；心衰时：ET增加，NO减少 关于心衰病机的新的认识或观点（7） （三）、目前认为基因结构和表达的异常是心衰发生、发展的分子生物学基础，心肌收缩有赖于两种蛋白 ： 肌球蛋白：其ATP有3种同功酶 V1——心房肌 心衰时，肌球蛋白重链β基因 V2 表达上调，V1向V2转化—— V3——心室肌 ATP活性下降——收缩速度下降 肌动蛋白：骨骼肌型和心脏型异构体，心衰 时，骨骼肌型基因表达上调。 （四）治疗： 1、积极治疗原发病：高血压——抗高血压治疗； 2、改善心脏功能： （1）增强心肌收缩力 强心苷 非强心苷 βR激动剂——多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂——氨力农 （2）抑制心肌重构——ACEI （3）减轻前负荷：利尿药——回心血量减少—— 前负荷下降 （4）减轻后负荷：血管扩张药、钙拮抗剂 抗CHF药物分类 1 肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药 ⑴ 血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利 ⑵ 血管紧张素 II 受体（AT1）拮抗药：氯沙坦 ⑶ 醛固酮拮抗药：螺内酯 2 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 3 β-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等 4 强心苷类药：地高辛等 5 治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪 6 其他: ⑴ 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等