第五章 重庆市城乡居民医保政策解读.docVIP

重庆市城乡居民医保政策解读 一、哪些人员可以参加我市城乡居民医保？ 1.户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民； 2.在渝高校大学生； 3.具有本市户籍的新生儿。 二、在什么时候办理城乡居民医保参保和缴费？ 1.城乡居民集中参保期为每年的9月1日至12月20日。 2.在渝高校大学生为每年暑期开学之日起的60日内。 3.当年出生的新生儿办理独立参保时间为其出生之日起90日内。 4.超过上述规定参保时间且参保人员自愿全额缴费的，最迟不得晚于次年9月30日前完清当年的医保费用。 三、在什么地方办理城乡居民医保参保和缴费？ 1.城乡居民在户籍所在地乡镇（街道）或区县政府指定的单位办理。中小学校学生也可按当地政府要求，在就读学校办理。 2.在渝高校大学生在其就读学校办理。 3.新生儿独立参保在户籍所在地乡镇（街道）办理。 四、城乡居民医保个人缴费标准是多少？ 2014年，市政府确定城乡居民参加一档个人缴费标准为60元/人·年，二档个人缴费标准为150元/人·年。大学生参加2013学年（2013年9月-2014年8月）医保个人缴费标准为一档60元/人·年、二档150元/人·年。超过每年的6月底再参保的城乡居民应全额缴纳医保费，不享受财政补助。 例１：张某参加2014年居民医保，应在2013年9月1日—12月20日缴费，如未在2013年12月20日前办理2014年度的参保缴费，则可以在2014年1月1日到9月30日补办，缴费标准为一档60元，二档150元。若在6月30日后办理参保缴费，则缴费金额为：一档380元；二档470元。 五、居民参保后，什么时候享受医保待遇？ 1.户籍在本市的城乡居民，参保缴费后从次年1月1日起至12月31日止享受居民医保待遇。 2.在渝高校大学生参保后从缴费当年的9月1日起至次年的8月31日止享受居民医保待遇。 3.新生儿从其出生之日起，90日内独立参保并缴费的，从其出生之日起至当年12月31日止按规定享受居民医保待遇。未独立参保的，从其出生之日起至当年12月31日止随参加居民医保的母亲享受待遇。 4.超过规定时间参保的，从缴费之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日止。 六、参保人员发生的普通门诊费用如何报销？ 从2013年起，普通门诊实行定额报销。每年按照一档个人缴纳的居民医疗保险费标准确定。2013年、2014年为60元/人·年。普通门诊在定额报销额度内使用不设封顶线和报销比例。 七、参保人员的普通门诊定额当年未使用完的怎么办？ 参保人员的普通门诊定额当年未使用完的余额可跨年度结转使用。对未连续参保缴费的居民，从未连续缴费的当年起，将其定额报销未使用的金额调整为统筹基金，不再结转使用。定额报销资金为居民医保基金的组成部分，不属于个人所有。 八、参保人员住院医疗费用报销标准？ 参保人员住院发生的符合医保报销范围的医疗费用按以下标准报销： 筹资标准 一档 二档 门槛费 一级及以下定点医疗机构 100元 二级定点医疗机构 300元 三级定点医疗机构 800元 报销比例 一级及以下定点医疗机构 80% 85% 二级定点医疗机构 60% 65% 三级定点医疗机构 40% 45% 全年报销封顶线（元） 80000元 120000元 计算办法：报销金额=（符合医保报销范围的医疗费用－起付线）×报销比例 另：特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线；未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。 参保人员在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。在中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用，政策报销比例提高10个百分点。 例2：二档参保人员张某到医疗机构住院治疗。本次住院共发生医疗费用12000元，其中符合医保报销范围的医疗费用是11000元，则居民医保基金报销额是： （1）按规定在一级定点医疗机构就医：（11000－100）×85%=9265元； （2）按规定在二级定点医疗机构就医：（11000－300）×65%=6955元； （3）按规定在三级医疗机构就医：（11000－800）×45%=4590元。 　例3：上例中如果张某按规定在中医定点医疗机构就医，发生符合医保报销范围的中医药费用5000元。居民医保基金报销额是： （1）按规定在二级定点医疗机构就医：（11000－100-5000）×65%+5000×（65%+10%）=7585元，可多报630元。 （2）按规定在三级医疗机构就医：（11000－300-5000）×45%+5000×（45%+10%）=5315元，可多报725元。 执行中医药政策后，在同等情况下，张某在二级中医院多报630元，在三级中医院多报725元。