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北京三级综合医院评审标准 （2011版） 二十二、临床营养管理与持续改进 评审标准 评 审 要 点 4．22．1 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。 4．22．1．1 设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。 【Ｃ】 1．设置营养科（室）。 2．配备与其规模相适应的（医师、技师等）营养专业人员。 3．营养医师、技师具备相应的基本技能。 4．营养护士具备相应的基本技能。 5．有各级各类人员岗位职责。 6．各级各类人员熟悉并履行本岗位职责。 7．厨师、配餐员参加北京市临床营养治疗质量控制和改进中心培训。 8、营养食堂有B级资质证书。 9. 营养师不少于3人。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置间、肠内营养配置室。 2．临床营养专业人员与床位比不少于1∶200。 3．营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。 4．营养科主任应具备医学本科以上学历和营养专业副高及以上专业技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．营养食堂有Ａ级资质证书。 2．医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。 3．营养医师人数与医院床位数之比达到1:150及以上。 4．科室主任为正高级专业技术职务任职资格或在全国性、北京市专科学会任职。 4．22．1．2 开展临床营养工作。 【Ｃ】 1．有满足营养门诊工作的基本设施、仪器设备。 2．开展营养筛查和营养评定。 3．治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。 4．营养门诊每周不少于2个单元。 5．配置治疗膳食在10种以上。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．营养门诊每周不少于3个单元。 2．肠内营养配制室具备相应工作条件。 2．肠内营养制剂的应用种类不少于10种。 4．独立或与临床相关科室联合开展肠内营养治疗 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．营养门诊每周不少于5个单元. 2．开设社区营养门诊。 3．与临床科室合作开展专科营养门诊。 4．开设健康体检营养咨询服务。 5．院内组建营养支持小组，负责全院重点患者的营养治疗。 二十二、临床营养管理与持续改进 评审标准 评 审 要 点 4．22．1．3 营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。 【Ｃ】 1．各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等。 2．监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。 3．建立并落实各项临床营养工作管理制度（如：各级人员考核及培训制度、治疗医嘱执行制度、营养门诊制度、病历书写和管理制度、营养宣教制度、膳食配置工作制度、餐前检查制度、肠内营养工作制度等）。 4．若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 5．对各级人员进行岗位培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。 2．配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。 3．若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。 4．制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。 5．有肠内营养工作制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。 4．22．2 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 4．22．2．1 医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 【Ｃ】 1．有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 2．有各种治疗膳食食谱，其制作符合临床治疗原则。 3．住院患者治疗膳食就餐率≥70%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。 2．住院患者治疗膳食就餐率≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价，并持续改进。 2．有独特的治疗膳食种类及制备技术。 3. 住院患者治疗膳食就餐率≥90%。 二十二、临床营养管理与持续改进 评审标准 评 审 要 点 4．22．2．2 住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。 【Ｃ】 住院医师遵循膳食应用规章制度，执行膳食医嘱。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 2．营养工作人员定期向住院医师宣讲膳食应用原则，指导、检查住院医师开具的膳食医嘱。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有重点病