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自费出国留学中介服务机构资格申请表 （样本） 申办机构名称： 所在地： 申办日期： 年 月 日 中华人民共和国教育部编制 申请书 注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章 申办机构及其法定代表人情况 申办机构名称（中、外文） 通讯地址 邮编： 省/区 市 电话： 传真： e-mail： 申 办 机 构 法 定 代 表 人 此处 粘贴 本人 照片 姓名 出生日期 性别 学历 职 务 履 历 3、中介服务机构及其主要负责人情况 中介服务 机构名称 （中、外文） 通讯地址 邮编： 省/区 市 电话： 传真： e-mail： 中 介 服 务 机 构 主 要 负 责 人 此处 粘贴 本人 照片 姓名 出生日期 性别 学历 职务 履 历 中介服务机构工作人员情况 姓 名 出生日期 性别 学历 职务 备注 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10