乌鲁木齐石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组程序.doc

?乌鲁木齐石油化工总厂热电厂3号汽轮发电机组“2·25”特别重大事故调查报告 1999年2月25日凌晨1时40分左右，中国石油乌鲁本齐石油化工总厂(以下简称乌石化)热电厂3号发电机一变压器组污闪，3号汽轮发电机组甩负荷。在当班操作人员进行事故处理时，发生汽轮机超速飞车的设备事故，同时发电机及机组油系统着火。事故无人员伤亡，设备直接经济损失1916万元。 ??? 乌石化热电厂3号汽轮发电机组的汽轮机为哈尔滨有限责任公司生产的CC50—8.83／4.02／1.27型高压双缸双抽冷凝式汽轮机，发电机为哈尔滨电机厂生产的QF—60—2型发电机，总成设计为西北电力设计院，安装、调试由新疆电力安装公司承担，投产日期为1997年1月30日。1998年5月12日至6月18日进行了鉴定性大修。 ??? 事故发生后，新疆维吾尔自治区副主席吾甫尔·阿不都拉、中国石油天然气集团公司总经理马富才同志于当日赶赴现场，对防止事故扩大、尽快恢复生产和组织事故调查提出要求。国家经贸委安全生产局也派人赶赴现场，对事故调查作出具体安排。根据国家经贸委安全生产局《关于调查乌鲁木齐石油化工总厂“2·25”事故的函》(安全[1999]14号)的要求，中国石油天然气集团公司组成了以主管安全生产工作的副总经理黄炎为组长，中国石油天然气集团公司、新疆维吾尔自治区经贸委、新疆电力公司有关专家为成员的事故调查组。事故调查组按照国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)和国家经贸委《关于特别重大事故调查处理和批复工作有关问题的通知》(国经贸安全[1999]5号)精神，于2月26日进驻乌石化，经过为期14天的事故调查、取证和分析，查明了事故的原因。现报告如下： ??? 一、事故经过 ??? 1999年2月25日，乌石化热电厂汽机车间主任薛良、副主任顾宗军与汽机车间15名工人当班，其中3号汽机组由司机曹磊、副司机黄汉添和马新俊值班。 ??? 凌晨1时37分48秒，3号发电机一变压器组发生污闪，使3号发电机组跳闸，3号机组电功率从41MW甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作，各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到3159r／min后下降。曹磊令黄汉添到现场确认自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马新俊启动交流润滑油泵检查。薛良赶到3号机机头，看到黄汉添在调整同步器。薛良检查机组振动正常，自动主汽门和调速汽门关闭，转速2960r／min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄汉添复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至3号机控制室的顾宗军，在看到3号控制屏光字牌后(3号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作和“自动主汽门关闭”)，向曹磊询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机热工联锁保护总开关切至“退除”位置。随后顾宗军又赶到3号机机头，看到黄汉添正在退中压调压器，就令黄汉添去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。黄汉添在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等异常情况(事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流引起汽轮机超速的)。薛良看到机组转速上升到3300r／min时，立即手打危急遮断器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛良和马新俊又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到3800r／min时，薛良下令撤离，马新俊在撤退中，看见的转速为4500r／min。 ??? 约1时40分左右，3号机组发生超速飞车。随即一声巨响，机组中部有物体飞出，保温棉渣四处散落，汽机下方及冷油器处起火。乌石化和热电厂领导迅速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔离。于凌晨4：20将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将1.27MPa抽汽供外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。 ? ??? (八)切实加强对新建、改建和扩建以及检修项目的管理。在设备选型和工艺设计上严格把好质量关，在工程监理上严格把好验收关。不符合安全要求的坚决不放过。 (九)加大防污闪工作的力度，消除外绝缘故障，确保电网安全可靠?? 二、事故性质及原因 ??? 经调查，这是一起由于关键设备存在隐患及事故应急处理时无序操作导致飞车的责任事故。主要原因如下： ??? (一)1.27MPa抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。 ??? 通过调查表明，3号机发生超速飞车是在按正常程序恢复生产，复位低压调压器时，由于外管网低压蒸汽倒流进入汽轮机所引起的。根据对1．27MPa抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实，造成低压蒸汽倒流的原因是：抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。 ??? (二)运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解