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阿城区结核病防治所 医 学 证 明 书 登 记 号 12348 姓 名： 秦玉梅 性别：女 年龄：47 诊 断：继发型肺结核（部分病灶不稳定） 处理意见： 1、自2012年8月开始在本所接受抗结核治疗； 2、注意感冒 定期复查。 医生： 印 2013年4月9日 无本所医疗专用章和医生章无效 姓名 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 职业： 文化程度 身份证号： 民族： 登记号： 病案号： 现住址： 户主姓名： 户籍地址（外地户籍者填写）： 已在本辖区居住的时间： 工作单位： 电话： 患者者家庭年人均收入： 元/年 联系人1姓名： 电话： 联系人2姓名： 电话： 患者来源： 因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其他 羁押人员： 是 否 主诉： 现病史： 该患三周前因感冒发烧、咳嗽，胸痛，曾在 天津市海河医院于2012年7月25日诊断为“初 治涂阳肺结核”。并转本所门诊检查拍X线片： “两肺上叶见斑片状阴影边缘模糊，其右上见透 光区。”发病来，神志清、精神可、食欲正常、 睡眠佳、大小便正常、体重无明显变化。 本次症状出现日期： 年 月 日 本次首诊日期： 年 月 日 本次就诊时症状： 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力 食欲减退 盗汗 其他 既往结核病诊断和治疗情况：无 有 （如有，填下列项目） 首次就诊单位：村卫生所（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、综合医院（县级、市级、省级）、专科医院、结防机构。 首次确诊单位：村卫生所（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、综合医院（县级、市级、省级）、专科医院、结防机构 首次确诊日期： 年 月 抗结核治疗史： 有 无 首次治疗日期： 年 月 累计用药量：H 天， R 天，S 天， E 天 ，Z 天 停止治疗原因： 治愈（满疗程，医嘱停药） 症状好转（自行停药） 其他 既往史：卡介苗接种史：有 无 肝病史： 有 无 肾病史： 有 无 与结核病患者的密切接触史：有 无 药物过敏史： 有（药物 ）无 体格检查： 一般情况：体温 （ ） 血压（ ） 脉膊（ ） 呼吸（ ） 体重（ ） 胸部检查： 胸廓对称，两肺呼吸音清晰。 心脏检查： 心率： /分 心律规则 各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音 肝脏检查： 腹部平坦，肝脾未触及 肾脏检查： 肾区叩击痛（——） 其他： 未查 结素试验、影像学和实验室检查： 结素试验（PPD） 结果： mm; 试验日期： 年 月 日 X线检查结果： 空洞： 有 无 X线号： 痰菌检查：痰涂片检查结果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 未查及原因： 痰培养检查结果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 　４＋　未查及原因： 　　　　　痰培养检查结果报告时间：　　　年　　　月　　日 药敏试验结果：Ｈ：耐药　　敏感　　　污染　　未做　　　　Ｒ：耐药　敏感　　污染　　未做 　　　　　　　Ｅ：耐药　　敏感　　　污染　　未做　　　　Ｓ：耐药　敏感　　污染　　未做 　　　　　　　药敏试验结果报告时间：　　　年　　　月　　日 ＨＩＶ抗体检测结果：已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供 如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值： /mm3 报告时间： 年 月 日 结果登记： 本次确诊日期： 年 月 日 诊断结果： 蛤 并其他系统结核：无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他） 合并症： 无 有（糖尿病 尘肺 精神病