感染性休克概念.pptVIP

感染性休克的诊断与治疗 连云港市第一人民医院 李吉光 流行病学 感染性休克和严重感染是一种复杂的临床综合征，高发病率，且发病率进行性增长，平均每年增加1.5%。 病死率高，感染性休克和严重感染40-70%，全球每天死亡1400人，高于AMI、肺癌，超过了乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。是ICU内患者的首要死亡因素。 不难看出，是危及患者生命的主要危险因素。 流行病学 2002年10月，欧洲危重病医学会、国际严重感染基金会、美国危重病医学会联合发布巴塞罗那宣言，号召医务人员、医疗机构和政府机关联合起来，通过普及相关知识、专业教育、科学研究等项措施，针对全身性感染制定具体诊断治疗计划，采取一致行动，力争在5年的时间内将全身性感染的病死率降低25％。 流行病学 2004年国际上颁布了严重感染和感染性休克的治疗指南 2008更新 2012再次更新 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。 2016版 概念的进展 对感染性休克的认识应从感染开始，感染是感染性休克的起始病因。 失控的宿主反应 血流动力学不稳定以及继发的组织器官损伤，连续性发展体，感染性休克时这个连续体的重要组成部分，连续体的末端是MODS。 从对感染过程的认识和对感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的转变。 严重感染与感染性休克的早期认识 非特异性损伤引 起的临床反应, 满足? 2条标准: T 38?C or 36?C HR 90 bpm RR 20 bpm WCC 12,000/mm3 or 4,000/mm3 or 10%杆状核 SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS及可疑或 明确的感染 全身性感染 染伴器官衰竭 顽固性低血压 SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock 脓毒症 脓毒症1.0：可疑或明确的感染+SIRS 脓毒症2.0：脓毒症1.0+器官功能障碍指标至少2条/7条（敏感性、特异性低及复杂） 脓毒症3.0：针对感染的宿主反应的失调引起的危及生命的器官功能障碍。感染+SOFA评分大于等于2 脓毒症 住院患者尤其是ICU患者： SOFA：呼吸系统、神经系统、心血管系统、肝脏、凝血系统、肾脏 医院外、非ICU病房患者快速筛查： qSOFA：呼吸大于等于22次/分、意识改变、收缩压小于等于100mmHg Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分) 系 统 检 测 项 目 0 1 2 3 4 得分 呼吸 PaO2/FiO2(Kpa) ＞53.33 40-53.33 26.67-40 13.33-26.67且 13.33且 　 呼吸支持(是/否) 　 　 　 是 是 　 凝血 血小板(109/L) ＞150 101-150 51-100 21-50 21 　 肝 胆红素(umol/L) 20 20-32 33-101 102-204 ＞204 　 循环 平均动脉压(mmHg) ≥70 70 　 　 　 　 多巴胺剂量(ug/kg/min) 　 　 ≤5或 ＞5或 ＞15或 　 肾上腺素剂量(ug/kg/min) 　 　 　 ≤0.1或 ＞0.1或 　 去甲肾腺剂量(ug/kg/min) 　 　 　 ≤0.1 ＞0.1 　 多巴酚丁胺 (是/否) 　 　 是 　 　 　 神经 GCS评分 15 13～14 10～12 6～9 6 　 肾脏 肌酐(umol/L) 110 110-170 171-299 300-440 ＞440 　 24小时尿量(ml/24h) 　 　 　 201-500 200 　 备注:1.每日评估时应采取每日最差值;2.分数越高,预后越差 休克 休克定义的表述不尽相同，但在核心内容上却大致相同 是各种原因引起的有效循环血量减少、组织器官灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。 血流动力学分类：低血容量休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克 休克 血流从心脏流向组织的过程主要受两方面因素的影响 1、心输出量过低，血流量不足，不能满足组织代谢需要 2、心输出量足够，但是灌注压太低，导致分布到代谢活跃组织中血流不够。 因此，组织灌注取决于心输出量和灌注压力 血流动力学基本指标 心输出量（泵功能）：心脏前后负荷和心肌收缩力 灌注压力（血压）：心输出量、血管张力 循环系统指标、器官功能及组织灌注和氧代谢指标 压力、容积、流量 意识障碍、肾损伤（尿量）、急性胃肠道损伤、皮肤花斑、乳酸、乳酸清除率、混合静脉血氧饱和度、静-动脉