北京市西城区工伤认定资料清单(表格)概要.doc

北 京 市 西 城 区 工 伤 认 定（附件1） 证 据 材 料 清 单 单位盖章处： 编 号 证据材料名称 份数 页数 原（复）件 交证时间 交证人 收人 备注 3 法人证明（附件2） 2 2 复印件 4 授权委托书（附件3） 2 2 原件 5 （劳动合同书）或其它建立劳动关系的证明 1 11 复印件 6 职工个人身份证明（复印件）或其它身份证明 1 1 复印件 7 （1）初次治疗诊断书 （2）受伤害部位确认书（附件4） 1 1 原件 8 （1）证人手书证明 2 2 原件 （2）证人身份证明（附件5） 1 1 复印件 9 代为领取委托书 1 1 原件 10 居民死亡医学证明（推断）书 2 2 复印件 11 湖北省医疗机构门（急）诊通用病历 1 8 复印件 工伤人员签字处： 注：此清单为提交工伤认定申请时所交材料的汇总表。 法定代表人（或主要负责人）身份证明书（附件2） 现任我单位 职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。 附：法定代表人（或主要负责人） 性别： 年龄： 民族： 住址： 联系电话： 邮政编码： 廊坊中建机械有限公司 年 月 日 注：本证明，应在提出申请工伤认定的同时提交。 授 权 委 托 书（附件3） 我单位就 一事，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人： 1、姓名 性别 年龄 工作单位 职务 住址 联系电话 邮政编码 委托事项和权限如下：请在选定的权限内“√” 1、一般委托（ ） 2、全权委托（ ） 3、全权委托，并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解（ ） 2、姓名 性别 年龄 工作单位 职务 住址 联系电话 邮政编码 委托事项和权限如下：请在选定的权限内“√” 1、一般委托（ ） 2、全权委托（ ） 3、全权委托，并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解（ ） 委 托 人(单位法人)： （签名或盖章） 受委托人 ： （签名或盖章） 单位盖章 年 月 日 注：本委托书，应在提出申请工伤认定的同时提交。 工伤认定受伤部位确认书（附件4） 我单位职工 于 年 月 日因 致伤，经 医院诊断为： 以上诊断及伤害部位经单位及工伤职工确认属实。 单位（签章） 经办人签字 工伤职工签字 年 月 日 注：本确认书，应在提出申请工伤认定的同时提交。 证 人 身 份 证 明（附件5） 证明人：姓名 性别 年龄 工作单位 职务（工种） 住址 身份证号： 与受伤害人关系