病历书写常见问题资料.pptVIP

病历书写常见问题与持续改进 质 控 科 在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面： 1、字迹潦草； 2、涂改； 3、空项； 4、填写不准确； 5、填写错误和填写不全 首页填写常见的 问题： 1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。 如“车祸” ；“摔伤” ；“药物中毒 ” 2、抢救次数：病情平稳24小时 以上，再次出现危重情况需抢救， 可按第二次计算，病程、医嘱要相符。 3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。 4、诊断名称书写不规范 5、费别忽略；抗生素是否使用； 入院记录部分 时 限 入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 入院记录书写要求： 1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。 2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。 3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。 现 病 史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史的主要问题 1、现病史对症状的描述不够具体。缺少重要的阴性症状和体征 2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。 3、有鉴别意义的阴性症状没