医师资格实践技能考试病历分析.doc

编号：001 病例摘要： 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0′1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5′109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260′109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50mg/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：(总分20分) 1、 诊断及诊断依据(8分) (1) 诊断： 1.缺铁性贫血　月经过多所致　　　　 　　3分 2.月经过多原因待查　　　　　　　　 　　2分 (2) 诊断依据： 　　　　 1.月经过多　　　　　　　　　　　　 　　1分 2.化验：小细胞低色素性贫血 　1分 3.血清铁低 　　1分 2、 鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 　　2分 2.海洋性贫血 　　1.5分 3.铁幼粒细胞贫血 　　1.5分 3、 进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 　　1.5分 2.血清铁蛋白、总铁结合力 　　1.5分 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 　　1分 4、 治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 　　1.5分 2.补充铁剂 　　1.5分 编号：002 病例摘要： 男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2′109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200′109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据(8分) (1) 诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (2) 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分 2.溶血性黄疸 　1.5分 3.肝外阻塞性黄疸 　1.5分 三、进一步检查(4分) 1.肝功能（包括血胆红素） 　2分 2.肝炎病毒学指标 　1分 3.腹部B超　　　　　　　　　　　　　　　　1分 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　1分 　 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　　　1分 3.护肝药物　　　　　　　　　　　　　　　　0.5分 4.中医药　　　　　　　　　　　　　　　　　0.5分 编号：003 病例摘要： 　 男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊 患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-