3 糖尿病患者肺结核症状筛查登记表.docVIP

糖尿病患者肺结核症状筛查登记表 筛查日期： 年 月 日 筛查地区： 县 乡（镇）（社区） 村 序号 患者 姓名 性别 年龄 联系 电话 家庭住址 症状筛查 是否拍摄胸片 胸片 结果 备注 是 否 时间 症状 填写说明： （1） 如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。 （2）如果拍摄胸片填写初步胸片结果，填写数字代号即可：1.“活动性肺结核”、2.“结核病稳