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如何防止听错、调错、飞错高度----安技部安全科 有关高度的机组错误 一起不安全事件的结果往往不是由单一的错误造成的，而大多都是由于一系列的失误造成的，这就是我们经常提到的事故链。 有关高度的错误发生可能出现在以下环节： 管制指令—接收指令—调整高度—飞机改变 听错 调错 飞错 如何避免听错、调错、飞错高度是每个飞行员的必修课题 一、案例分析 1、事件经过 2011年10月12日，，A320/B2400飞机执飞MU5257青岛—广州航班。 左座教员（PNF），右座副驾驶（PF），中间座第二副驾驶（负责通讯）。三名机组成员均按规定佩戴耳机并接通内话，同时第二部VHF调定频率121.5并保持在守听状态。起飞上升至修正海压3000米保持后，进近指挥直飞LATUX，上升至标准气压3600米，中间座收听指令回答后，未向机组其他成员复诵管制员指令， PF和PNF均将高度指令误听为“上升3900米保持”。在严格按照SOP相互交叉证实后，PF调整目标高度为3900米，且经PNF证实后实施高度改变，由3000米向3900米爬升。通过3600米后约为3800米高度，ATC提醒“保持3600米”，PNF接管通讯，向ATC证实高度3600米还是3900米。机组得到管制确认保持3600米后，PF立即调整目标高度11800ft并实施下降至3600米保持，在整个过程中未造成任何飞行冲突。 机组在广州落地后立即通过电话做了汇报。 2、机组失误 1）、 CRM及机组分工 2）、惯性思维及操纵意识 1）、机组分工及CRM管理 管制 2）、惯性思维及操纵意识 背景：对头飞机下4200保持，本飞机爬升超过3600米后，管制给出“保持 3600米”的提示指令。 反应： “保持 3600米”的提示指令是管制口误，正确的指令应该是 “保持3900米” 结果：机组第一反应未意识到飞错高度，未能及时采取动作制止飞机继续上升，流失掉大量宝贵时间，导致高度错误加大 疏忽：B221航路我机的高度层配备应该是“西双原则”即3600米等双数高度； 原因：主观：机组自身对高度层配备的意识不强； 客观：对头飞机是双数高度，对机组的高度层配备敏感度有误导。 3、正确的处置措施 1）、严格执行SOP，机组分工并相互支持 2）、此时对高度有疑问，立即“level off”—V/S 0;PNF向管制证实指令，确认是保持3600米后,PF调整FCU高度旋钮11800-拉出 二、防止听错 1、通讯规定 2、听力区间 1、通讯规定： 1）、严格遵守MUOM中关于通信的规定：6000米以下全体机组成员佩戴耳机并接通内话 2）、严格遵守山东分公司相关的补充规定：PNF（通信员）在飞行全程中都必须佩戴耳机 3）、建议：在机组有第四成员时，接通内化后适当调高喇叭的音量（机组内话的接通会降低喇叭的音量），以提高CRM利用，充分发挥全体机组资源 MUOM: 7.7.10 标准操作程序 机组人员在正常情况下均应使用公司的标准操作程序操纵飞机，标准操作程序详见各机型相关手册，如果需要偏离标准操作程序，相关的机组人员必须进行充分的沟通，使其了解偏离标准操作程序的目的、意图、如何做、偏离程度等信息，机组人员应评估偏离正常操作程序所带来的风险。 7.7.11 标准喊话 在飞行中，飞行机组人员并必须使用标准喊话，尤其在进行下列操纵时，使用标准喊话包括标准口令和标准回答，喊话得到另一机组成员的应答或证实后才能执行动作： -- 改变飞机外部形态； -- 改变飞机的航路、航向、速度和高度，或作动重要的开关电门和操纵手柄时； -- 主操纵飞行员（PF）报告FMA的变化，非主操纵飞行员（PNF）确认证实FMA变化。 7.7.12 交叉检查 飞行中机组人员操纵重要的开关、手柄、调节旋钮以及输入重要数据时，必须由另一名飞行员证实无误后再进行操纵。在地面，机组人员必须交叉检查重要飞行数据和开关、手柄、调节旋钮的位置。 7.7.13 操纵权转移 飞机操纵权的转移一般都是由机长下达口头命令进行。在机长的权力范围中，只可让有资格担任机长的飞行员在左座操纵飞机。 7.7.14 FMS人工输入 正确地输入FMS是保证飞机按正确的计划和性能数据飞行的关键。所以，飞行员应谨慎地输入每一个数据，已经储存在FMS中的数据（如航路点等）必须确认其有效性和正确性，另一名飞行员对舒服的数据必须进行交叉检查。 7.7.15 飞行高度保持 飞行机组必须保持指定的飞行高度。飞行机组应在检查认证后，执行高度改变动作，并利用自动高度喊话或者机组高度喊话，确保截获、保持指定的高度。 12.5 耳机的使用 为确保准