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- 2017-06-18 发布于天津
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床理表病人料病人姓名性男女出生年月日病床照日期年月日主治照科部位照提出者科理理人社工其他照原因可不施行心肺相撤除或不予生代理人定置意不一致照目未明器官捐器官移植解突清值政策解照之建性支持其他事件明要病史及後相家族史如主要定者述本照可能涉之理以下由理人填理委理人案完成日期本花小床理所提供之建供床工作人理的考不具有制性任何定由酌病人床情以及各方照的意做出最的判敏盛合院理委作
臨床倫理諮詢紀錄表
病人資料 病人姓名： 性別：□男 □女 出生年月日： 病歷號碼： 床號： 照會日期： 年 月 日-- 主治醫師： 照會科部/單位： 照會提出者： □醫師□專科護理師□護理人員□社工師□其他 聯絡電話： e-mail： 照會原因：（可複選）
□不施行心肺復甦術相關問題 □撤
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