第二章第三章--健康评估基本方法、健康史评估资料.ppt

叩诊体位 卧位、坐位 叩诊方法 直接、间接叩诊法 直接叩诊法 评估者用右手中间三指的掌面直接拍击被评估的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于评估胸腹部面积较广泛的病变，如大量的胸水、腹水等。 叩诊 叩诊 间接叩诊法 是临床上广泛采用的方法，评估者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。应用于肺、心脏及腹部的叩诊。 ? 间接叩诊法 叩诊 叩诊音 清音 鼓音 过清音 浊音 实音 注意事项 各种叩诊音的特点及临床意义 叩诊音 音响强度 音调 持续时间 正常存在部位 病理状态下的临床意义 实音 弱 高 短 心、肝未被肺覆盖部分 大量胸腔积液、肺实变 浊音 较弱 较高 较短 心、肝被肺覆盖部分 肺炎、肺不张、胸膜增厚 清音 较强 较低 较长 正常肺部 无 过清音 强 低 长 正常人不出现 阻塞性肺气肿 鼓音 最强 最低 最长 腹部、胃泡区 气胸、肺空洞 注意事项 1、部位不同采取相应体位 2、叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位，放松肌肉。 3、环境应安静以免影响叩诊音的判断 4、注意对称部位叩诊音的比较 5、叩击动作要灵活、短促、富有弹性。 叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一个部位每次只需连续叩击2~3下，如未能获得明确印象，可在连续叩击2~3次。叩击力量的轻重应视不同部位而定。叩击力量要均匀适中。 听诊 概念 是评估者用耳或借助听诊器身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音，以识别正常和病理状态，从而帮助判断健康与否的方法，常用于心血管、肺及胃肠道等评估。 听诊 直接听诊法 不卫生、不方便 间接听诊法 采用听诊器进行听诊。此法方便适用范围广泛，对脏器运动的声音可起到放大作用，主要用于心、肺、腹部、血管等听诊。 听诊器的构造：耳件、体件、软管。 听诊器的介绍 钟型：听取低调声音。 如胎心音。 膜型：听取高调声音。如主动脉瓣关闭不全的杂音听诊。 听诊是基本检查法中的重点和难点，需反复实践。 听诊 注意事项 1、环境应安静、温暖、避风； 2、根据病情让病人采取适当的体位 3、听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件应紧贴于被评估的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。 4、听诊时注意力要集中，听诊心脏时应排除呼吸音的干扰，听诊肺部时排除心音的干扰。 嗅诊 概念 是通过嗅觉判断患者的异常气味与疾病之关系的一种评估方法。 这些异味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。 嗅 诊 呼吸气味： 酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏迷 汗液异味：酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸 狐臭味—腋臭 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； 脓液：恶臭—气性坏疽； 呕吐物： 酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻； 尿液：氨味—膀胱炎及尿潴留、鼠尿味—苯丙酮尿症 粪便异味：腐臭味—消化不良；腥臭味—细菌性菌痢 第三节查阅和分析资料 查阅资料 分析、评价资料 归类资料 提出护理诊断 查阅资料 健康记录 门诊病历 住院病历 实验室检查结果 影像检查报告 心电图报告 医护记录 其他医学文献 分析、评价资料 核实、确认资料 分析判断资料 主观资料：是指病人身心的主观感受或自身体验，具有主观性，主要通过交谈获得 客观资料：是指通过护士的感官或借助于医学检查工具、使用实验室或医疗器械检查，对病人进行身体状况评估时所获得的资料，具有客观性 归类资料 马斯洛的需要层次理论 生理、安全、爱与归属、尊重与被尊重、自我实现 戈登的功能性健康型态 健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态 自我概念型态 角色与关系型态 性与生殖形态 压力与应对型态 价值与信念型态 NANDA分类法Ⅱ 健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、角色关系、性、应对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒适、成长与发展 根据戈登的功能性健康型态分类 护理诊断的发展现状简介 NANDA 北美护理诊