他汀在冠心病防治中的重要意义20100618030736.pptVIP

* 转氨酶升高作为他汀肝脏安全监测的指标，实际上具体情况应具体分析。无症状性孤立性转氨酶轻度增高不等于肝脏损害，美国脂质学会建议，如果他汀治疗中出现无症状性孤立性转氨酶轻度增高（1-3 ULN之内）者无需停药，可酌情加用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸二胺等药物保肝。若大于3 ULN，半月内复查仍明显增高者，如无其他原因可供解释则需减量或停药。如存在其他损肝因素（特别是NAFLD）且无肝功能不全症象者则可继续使用他汀，但需加用保肝药物和加强代谢紊乱的控制。 * 他汀引起肝功能衰竭罕见，未有因他汀性肝功能衰竭导致死亡的报道。 * 从多个角度论证，充分说明他汀对肝脏的安全性。他汀相关肝酶异常并不值得大惊小怪，远非人们想象的那样可怕，可以说他汀基本上没有严重的肝毒性。 * 服用他汀患者出现肝酶异常，需首先评估转氨酶升高的临床意义，然后仔细分析寻找原因。 * 对于服用他汀高脂血症患者肝酶异常的处理而言，需要鉴别转氨酶升高是否代表了肝脏损伤，是药物引起还是有其他原因？针对病因进行处理，另外，注意避免增加肝脏负担，必要时联合使用保肝药物。特别注意排除重症肝炎/肝衰竭的发生。 * 目前说明书仍建议作基线/治疗后或增量后的安全性监测。根据现有的证据，不推荐常规长期监测肝脏功能。不过，2006年最新公布的他汀安全性报告指出，在FDA他汀处方信息变动之前，仍需在治疗前、治疗开始和增加剂量后12周、以及随后治疗中定期检测转氨酶。 * 大多数他汀经肝脏代谢，少部分经肾脏排泄。对于肾脏几乎没有不良影响。 * NLA给出了推荐，指出作基线肾脏功能评价，不需要做常规监测。 * 他汀不会引起蛋白尿，应寻找其他原因。 * 对于慢性肾功能不全患者，可根据GFR适当调整个别他汀的剂量。其中阿托伐他汀和普伐他汀不受肾脏功能的影响。可以放心使用。 * 他汀的肌肉毒性：需要临床监测。这是最应该被特别关注的问题。虽然发生率很低，但是在治疗期间应该注意询问患者肌肉的情况，检查肌酶。 另外，我们也应注意引起肌痛，引发肌酶升高的原因很多，比如运动、感染等，所以在做出判断时需要考虑周全，摒除干扰因素。 出现肌溶解等问题，通常还是特异性反应。 * 让患者了解服用他汀出现肌肉症状及时报告是重要的，这便于及时评价与处理，避免严重肌肉毒性的发生。要注意结合症状和CK综合考虑。NLA给出了具体情况下的处理推荐。 * 尽管对他汀与肿瘤的问题存在不少相反结果报道，但最近发表的荟萃分析则显示他汀即不增加肿瘤的发生，也不降低肿瘤的发生率。 * 对数万例患者的分析显示，他汀治疗的风险-获益比非常好。 * 我国血脂异常防治建议(2006草案)提出了他汀应用安全性的监测流程. * 建议启动治疗前评价肾功能，但在他汀治疗期间，不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定 他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，按照处方信息，需要调整他汀剂量 NLA关于肾脏功能与他汀安全性的推荐 他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗，也不必调整他汀剂量。应努力寻找原因，视情况考虑剂量调整 慢性肾脏疾病并不忌用他汀。然而，应根据肾功能不全的严重程度，调整某些他汀剂量。 肾功能对他汀剂量的影响 根据肾功能调整他汀剂量 药物 GFR (mL/min/1.73 m2)降低调整 60–90 15–59 ＜15 阿托伐他汀 不 不 不 氟伐他汀 不 ？ ？ 洛伐他汀 不 ↓50% ↓50% 普伐他汀 不 不 不 辛伐他汀 ？ ？ ？ Jame.Shepher教授.AHA 2008：阿托伐他汀TNT研究eGFR最新分析：肾功能的改善与主要心血管事件减少相关 临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1.5%-3%，临床实践中报道比例为0.3%-33% 21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 他汀对肌肉的影响 NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐 注意肌肉症状(疼痛/疲乏/无力等) 伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存在甲状腺机能低下 无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用 若症状可以耐受，CK正常或轻