医疗机构设置审批、执业登记申请书.docVIP

设置医疗机构申请书 设置申请单位（人）： 联系地址： 法定代表人： 主要负责人： 单位电话： 联系人： 联系电话： 邮政编码： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 （万元） 固定资产 （万元）流动资金 （万元） 其 他 设 置 单 位 保 证 书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。如有不实或隐瞒之处，我单位原负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位（盖章） 法定代表人（签名）： 年 月 日 卫生行政部门受理意见 受理意见： 受理编号：20 — 号 卫生监督员签名： 20 年 月 日 南宁市卫生局制 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组 建 负 责 人 （章） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 封面的填写 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。 设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。 医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。 2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。 4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。 6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。 7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。 人员情况的填写： 在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。 1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在