脉证并治第十八.pptVIP

目的要求 了解痈肿、肠痈、金疮、浸淫疮的概念和合篇意义 熟悉痈肿的辨证 掌握肠痈的辨证施治 概 说 概念 合篇原因 概 念 痈肿、肠痈 均属痈 痈肿属外痈，病在体表，指皮肉之间的急性化脓性炎症。 肠痈属内痈（病在脏腑，如肺痈、肠痈）。前人把“大肠痈”和“小肠痈”统称“肠痈”。中医肠痈，不仅是阑尾炎，还包括阑尾脓肿、腹部脓疡、盆腔炎、盆腔脓肿等。 金疮：金属器械创伤（或合并感染）。 浸淫疮：湿热火毒引起的一种皮肤病。诸家认识不同。 大肠痈、小肠痈 大肠痈相当于急性阑尾炎。 小肠痈常见少腹挛急，脐下关元穴附近胀痛拒按，小便涩滞和频数短赤；有的患者可见左下肢屈曲，直伸则小腹部疼痛加重，并有寒热自汗等症状。 何为浸淫疮病 诸家有不同观点：计有脱疽、游丹、杨梅疮、湿疹、天花、水痘、神经性皮炎、脓疱疮诸说。 5版教材认为是较顽固的小粟疮，是一种起病时范围小，先痒后痛，分泌黄汁浸渍皮肤，逐渐蔓延遍及全身的皮肤病。 痈 肿 痈肿初起的脉证（原文第1条） 诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。 痈肿辨脓的方法（原文第2条） 师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。 痈肿初起的脉证 脉证 反洒淅恶寒：热毒壅塞，营卫阻滞，卫外之气不能畅行。并非外感，亦非阳虚。（发热轻恶寒重） 若有痛处（局部红肿热痛）：局部热毒壅塞，不通则痛（辨证关键）。 病机：热毒壅塞，营卫阻滞 《灵枢·痈疽篇》谓：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。” 关于“当发其痈” 对“当发其痈”的不同看法 引起争议的焦点在于对“发”的不同认识，有以下两种观点： 发生痈肿：指发病趋势，教材即持此观点。 发散痈肿：指治法（痈肿初起可以汗解之，即发散风热，清热解毒，如银翘散加清热解毒药物）。 痈肿辨脓的方法 “以手掩肿上” 热者为有脓——毒已聚 无热者为无脓——毒未聚 其他辨脓法 可从痈肿的软与硬，陷与起，痛与不痛，颜色变与不变等方面综合进行诊断。 肠 痈 脓未成证治（原文第4条） 肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉沉紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。 脓已成证治（原文第3条） 肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 肠痈脓未成 读法：“大黄牡丹汤主之”一句，应在“脓未成，可下之”之后。 脉证 病机：热毒内聚，营血瘀结肠中 治法：荡热解毒，逐瘀消痈排脓 方药：大黄牡丹汤 大黄、芒硝去实热；丹皮、桃仁化瘀血；冬瓜子排痈脓。 “脉洪数者，脓已成，不可下也” 临床应用 肠痈脓未成脉证 少腹肿痞：触诊有形，其因是营血瘀结肠中，阻滞经脉，致少腹拘急拒按。 按之即痛如淋，小便自调：痛引会阴和尿道部分，但病位不在膀胱而在肠，故说“如淋”、“小便自调”。 时时发热，自汗出，复恶寒：正邪相争，不是表证。 脉沉紧（有力）：沉主里，紧主痛。为血瘀热伏，郁结成实，故可下。 顿服之，有脓当下；如无脓，当下血：为药后反应，不能据此说有脓亦可下。 大黄牡丹汤临床应用 作用机理 能够清热解毒，活血化瘀，通里攻下。 直接影响急性阑尾炎的感染、梗阻、血运障碍三个基本病理环节。 肠痈无论有脓无脓，脉迟脉数，凡有实热征象皆可运用本方。非手术率达80%以上。 本方治疗未成脓肠痈（相当于急性单纯性阑尾炎、慢性瘀滞性阑尾炎）效果最好；对气血瘀滞，湿热蕴结的其他不少腹部疾患也有效。 肠痈脓已成 脉证 治法：排脓消痈，振奋阳气 方药：薏苡附子败酱散 重用薏苡仁排脓开壅；轻用附子振奋阳气；佐用败酱解毒消痈。 应用：多用于慢性阑尾炎吸收期肿块形成阶段，本方可促使脓液的吸收排泄，故常用于阑尾脓肿，也可借用于体虚肺脓疡。 比较（证与方） 肠痈脓已成脉证 其身甲错：营血郁于里，肌肤失养。 腹皮急，按之濡，如肿状：痈脓内结于肠，气血郁滞。 腹无积聚：与“如肿状”鉴别。 身无热：因热毒已化脓，病变局限，故全身不发热。 脉数（无力）：营血郁热，但阳气不足。 比较 肠痈未成脓与成脓比较 未成脓：少腹肿痞按之硬（痛甚），全身发热，脉沉紧有力。 成脓：少腹肿痞按之濡，身无热，脉数或洪数无力。 大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散比较 前方治里热实证的急性肠痈，以未成脓者最好（已成脓也可用）。 后方治里虚热不盛的慢性肠痈，以脓成未溃者最宜。 急性阑尾炎的分期论治 瘀滞期（多为单纯性阑尾炎） 行气活血，辅以清热解毒。 蕴热期（多为化脓性阑尾炎） 清热解毒，活血化瘀并用。 毒热期（多为腹膜炎或阑尾脓肿） 重用清热解毒，通里攻下。 １／瘀滞期：行气活血为主，佐以清热解毒，方用阑尾化瘀汤：大黄、丹皮、桃仁、川楝子、元胡索、木香、双花，