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实用教程：妇科恶性肿瘤淋巴结转移的影像评估2016-06-25 20:35来源：丁香园作者：木南41影像学检查在妇科恶性肿瘤术前分期评估以及术后随访中发挥着重要作用。常规影像学方法包括 CT 及 MRI，主要根据淋巴结形态及大小进行良恶性鉴别，功能成像如弥散加权成像（DWI）、18F-FDG 代谢显像、基于淋巴结生理活性的淋巴结显像以及淋巴结定位方法能够精确评估淋巴结转移情况。继了解淋巴结特征及妇科恶性肿瘤转移途径之后，一起再来看下影像学检查评估方法及妇科恶性肿瘤（如卵巢、子宫内膜、宫颈、阴道及外阴癌）淋巴结转移的影像特征。盆腔淋巴结常规影像评估1. 超声超声检查便捷、廉价，是浅表淋巴结影像评估的一线方法。对于可疑恶性淋巴结可在超声引导下进行细针穿刺活检。对于外阴肿瘤，由于腹股沟浅表淋巴途径是最易发生转移的途径，因此术前超声评估腹股沟淋巴结非常重要。超声的敏感性及特异性分别为 86% 和 96%，而超声联合细针穿刺活检的敏感性特异性分别为 93% 和 100%。但是超声检查对深部淋巴结并不理想，并且超声很难准确鉴别淋巴结转移与反应性淋巴结肿大，此外，超声对操作者的熟练程度有很高要求。2. CT 和 MR 成像CT 与 MR 无创、可重复性高、可多平面成像，是淋巴结评估最常用的检查方法。这两种检查方法主要基于淋巴结大小、形态结构来进行良恶性评估。CT 与 MR 借助高空间分辨率特点，能够清晰显示淋巴结与周围结构（如血管）的关系；此外对比剂动态增强扫描也可以通过淋巴结强化方式帮助鉴别良恶性。但是 CT 鉴别淋巴结良恶性的敏感性（43%～65%）及准确性（67%～90%）较低。对盆腔脏器而言，MR 具有良好的组织对比，因此局限于盆腔内淋巴结转移的病变，MR 是理想的检查方法。恶性淋巴结与原发性肿瘤信号往往一致，但也有研究指出两者信号存在差异。MR 诊断恶性淋巴结的敏感性为 38%～73%，特异性为 58%～93%。淋巴结特异性氧化铁纳米颗粒造影剂能够一定程度提高诊断淋巴结转移的准确性。尽管 MR 也存在一些缺点，但它目前仍是妇科恶性肿瘤分期的参考标准。?转移性淋巴结的影像诊断标准任何一种单一的影像学指标都无法准确鉴别良恶性淋巴结，以下 4 方面需综合评估来判断淋巴结良恶性。1. 大小淋巴结直径的最佳测量位置是横轴位，通常最大直径大于 10 mm 则可疑恶性淋巴结。对于盆腔尤其是淋巴管引流途径上直径大于 8 mm 的淋巴结也可考虑恶性。但是 Benedetti-Panici等研究显示，子宫或宫颈的恶性肿瘤淋巴结转移约 80% 直径小于 10 mm，并且良性淋巴结也可因炎症、肉芽肿性病变以及反应性增生而变大。此外不同部位的淋巴结大小也存在差异（表 1）。因此，根据淋巴结大小判断良恶性的方法存在一定弊端。表 1 盆腹腔正常淋巴结最大直径?2. 形态与边缘淋巴结呈卵圆形则支持良性淋巴结病变诊断，淋巴结长径与短径之比减小（＜2）提示恶性淋巴结可能性大（图 13）。正常淋巴结边界清晰、光滑，若淋巴结边界不规则且直径大于 10 mm 则高度可以恶性病变（图 14）。?图 13 ?a 超声显示正常淋巴结呈卵圆形，内含脂肪回声，边界光滑（箭）。b 超声显示恶性淋巴结呈圆形（长径 / 短径＜2），其内回声减低，边界欠清，皮质呈明显低回声（箭）?图 14 宫颈癌患者横轴位对比剂增强 CT 显示骶前淋巴结直径 13 mm，边界不清晰，呈毛刺状，高度提示恶性病变 ?3. 部位和数量恶性肿瘤细胞最易首先转移至淋巴引流途径中的淋巴结，因此对该处淋巴结的变化需要提高警惕。虽然淋巴结数量增多也提示恶性病变，但盆腔淋巴结本身分布广泛、不完全对称，因此通过数量判断良恶性会造成结果假阳性率升高。?4. 内部结构（1）钙化：浆液性卵巢癌淋巴结转移可出现钙化（图 15），但是钙化并不是恶性淋巴结转移的特异性表现，淋巴结良性病变如结核也可出现钙化。（2）低密度（囊肿）：CT 图像上转移性淋巴结中央可呈低密度，代表坏死区（图 16）。需要注意的是淋巴结真菌感染和结核也可出现中央坏死区。（3）对比剂强化：正常淋巴结皮质在平扫与增强图像上密度 / 信号均匀一致，淋巴结转移，尤其是体积增大时，往往出现周边环形强化的表现，高度提示恶性可能（图 17，18）。乳腺癌淋巴结转移时，其动态增强时间 - 信号曲线往往与原发肿瘤类似，呈快进快出表现。但该特点是否在盆腔淋巴结也适用有待进一步验证。（4）脂肪：正常淋巴结往往含有脂肪成分，但这也不具有特异性（图 13a）。?图 15 冠状位对比剂增强 CT 显示，卵巢癌患者左侧腹主动脉旁淋巴结多处肿大，直径约 10 mm，其内可见钙化（箭），提示恶性病变图 16 横断位对比剂增强 CT 显示，子宫内膜癌患者骶前淋巴结肿大（直径约 10 mm），边界欠清