[CSCO2015]2015年肺癌诊疗指南共识和争议.PDFVIP

[CSCO2015]2015 年肺癌诊疗指南：共识和争议 原发性肺癌 （以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。最新的卫生统 计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位。目前常用的肺癌临床 诊疗指南包括：美国临床肿瘤学会（ASCO）肺癌诊疗指南、美国国家综合癌症网 （NCCN）肺癌诊疗指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌诊疗指南以及中国卫生 部 （现国家卫生计生委）原发性肺癌诊疗规范。各个指南在总体原则上并无明 显差异，但在具体的处理细节上有所区别。本文将结合最新的诊疗指南，介绍肺 癌临床研究的共识与争议，并通过相关的临床证据进行解读。 早期非小细胞肺癌（ Ⅰ期、Ⅱ期） 共识一：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现 R0 切除是 首选的治疗方式。在尽可能实现 R0 切除的前提下，施行电视辅助胸腔镜（VATS） 肺叶切除术也是可行的。 争议一：NCCN 指南认为，除行纵隔淋巴结清扫外，可进行系统淋巴结采样； IASLC 则具体规定最少清扫 6 组淋巴结，其中 3 站必须是纵隔淋巴结包括隆突 下淋巴结。 如何在完整切除肿瘤病灶的前提下，最大限度地保存患者的正常肺组织，减 少手术创伤是我们的目标，尤其对于肺功能差的患者具有更大的现实意义。由此 提出了亚肺叶切除的概念，包括解剖性肺段切除和肺楔形切。早期研究显示与肺 叶切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险 ［1］，因 此肺叶切除 仍是当前标准切除方式。但由于 CT 筛查技术的运用，更多的小结节磨玻璃样 （GGO）病灶被发现，最近大样本的回顾性研究显示：Ⅰ期患者亚肺叶切除 vs. 肺 叶切除的荟萃分析：14 项研究（12 项回顾性研究；1 项配对研究；1 项随机研 究）；903 例亚肺叶切除患者；1887 例肺叶切除患者。1 年、3 年和 5 年生存 率差别分别为 0.7%、1.9% 和 3.6%，虽然这些差异显示亚肺叶切除更优，但均无 统计学意义 ［2］。以上回顾性研究结果提示我们经过严格的选择符合以下标准的 手术人群是可以考虑接受亚肺叶切除的，如仅为 ⅠA期，直径不超过 2~3cm 的小 肿瘤，周围肺肿瘤（可以扩大切除边缘），CT 图像表现为以GGO 为主 ［3］。但若 要评价在早期的 ⅠA 期患者中亚肺叶切除是否具有相对于传统肺叶切除的更大 的优势？目前还缺乏确切的前瞻性随机对照临床研究数据，而正在进行的亚肺叶 切除的临床试验 CALBG 140503 和 JCOG0802/WJOG4607L ［4］或许能帮助我们回答 这一问题。 共识二：对于不能耐受手术的患者，包括我国指南在内的几大治疗指南也都 ［5］ 推荐进行放疗，尤其是将立体定向放疗（SABR）作为根治 Ⅰ期肺癌的可行手段 。 争议二：对于术后辅助放疗的适用人群目前还存在争议：ESMO 指南推荐： 肿瘤直径5cm 和（或）中央型肺癌，推荐进行常规放疗或者加速进程的放疗［6］。 我国的指南及 NCCN 指南推荐：切缘阳性（R1 或 R2）的 IB- ⅡB患者之后可考虑 辅助放疗。但是常规使用术后放疗（PORT）未经证实，Ⅰ期和Ⅱ期不推荐 PORT。 对于立体定向放疗（SABR）作为根治 Ⅰ期肺癌手段，是否优于传统的手术治疗， 目前存在较大争议，最近来之MD.Anderson 的前瞻性随机对照研究提示，SABR 的长期疗效可能更好，至少是一种选择，值得更大样本的随机研究［7］。 共识三：关于辅助化疗在早期非小细胞肺癌治疗中的地位。目前的共识都认 为完全切除的 ⅠA 期患者不推荐辅助化疗，Ⅱ期患者常规应行辅助化疗 ［8］。 争议三：但对于 ⅠB 期患者适用辅助化疗的指针目前还存在争议，我国的指 南认为：完全切除的 IB 期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。这与 ASCO 的 推荐意见一致。ESMO 的观点认为：IB4cm 可考虑性辅助化疗。NCCN 则推荐： IB 期含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：如低分化（肺神经内分泌肿瘤）、 血管侵犯、肿瘤直径4cm、楔形切除等。关于辅助化疗所采用的化疗方案， 目 前的指南都推荐均推荐以顺铂为基础的方案，仅在用药方法和用量上存在细微差 异。并且不以 ERCC1 等分子的表达情况来作为选择辅助化疗的依据，也成为几 大指南的共识。至于新辅助化疗的地位，目前还存在争议。ESMO：由于新辅助化 疗与辅助化疗在总生存期上无显