广州市困难群众重大疾病商业保险指南.doc

广州市困难群众重大疾病商业保险 医疗救助实施办法 第一章 总 则 第一条 （目的和依据）为困难群众医疗根据广州市关于提高医疗救助水平的政策精神，结合本市实际，制订本办法。 第二条 （定义）商业保险医疗救助是通过政府投入资金，购买商业保险机构专业服务，在社会医疗保险和政府医疗救助的基础上实施的补充医疗救助。 第三条 （适用范围）本办法适用于本市行政区域内商业保险医疗救助。 第四条 商业保险医疗救助应遵循以下原则： （一）商业保险机构运作，政府部门监管； （二）救助水平与本市经济社会发展水平相适应； （三）与社会医疗保险和医疗救助制度相衔接； （四）公平、公正、公开。 第五条 （年度划分）商业保险医疗救助年度是指本办法实施之日起的 1个自然年度时间。 第六条 （部门责任）市民政局负责会同承办商业保险医疗救助的经办机构（以下称“商业保险经办机构”）规范商业保险医疗救助相关程序；建立服务质量评估机制，组织商业保险医疗救助服务质量评估；会同市财政局根据上一保险年度资金使用情况调整服务项目、救助比例和资金投入量；会同残联、商业保险经办机构选定定点康复机构。 市财政局负责将商业保险医疗救助金以直接支付方式划拨到商业保险经办机构并实行年度清算等工作。 市人力资源和社会保障、卫生、总工会、妇联、残联等部门，按照各自职责协同实施本办法。市残联、市总工会、市妇联负责将每年6月底在册的残疾人、困难职工家庭成员、单亲母亲等人员信息提交给市民政局（人员信息变化的实时提交） 区（县级市）和街道（镇）民政部门负责受理商业保险医疗救助对象提交的家庭收入核对申请，根据申请人授权，按经济状况核对有关规定审核并出具有关家庭收入核对证明材料。 市医疗救助中心负责配合市民政局对商业保险医疗救助行为和资金使用情况进行监管；根据服务等级评定情况及合同有关规定对商业保险医疗救助费用进行审核；指导商业保险经办机构组织宣传；受理商业保险医疗救助投诉；协助市财政局办理支付手续，建立台帐等工作。 商业保险经办机构负责会同政府有关部门制订商业保险医疗救助经办流程并向社会公布；负责按照信息管理有关规定建立商业保险医疗救助对象数据库，对救助对象进行资格（身份）核定，办理商业保险医疗救助业务，将医疗救助金准时划入困难群众的账户；建立服务网络，提供医疗救助服务；成立医疗专业服务团队，制订商业保险医疗救助目录，提供健康和医疗服务；在确保救助对象的个人信息和隐私安全的前提下，研发与民政部门医疗救助信息系统互信连通的信息管理平台，实施商业保险医疗救助即时结算；通过信息管理平台向困难群众宣传医疗救助政策并发送医疗救助指引等信息；开设医疗救助热线，提供医疗健康和医疗救助政策咨询；建立管理评价体系，对本项目资金的运用和实施效果进行分析；配合民政部门组织开展医疗救助宣传活动、专项医疗救助活动等工作。 第二章 救助对象 第七条 参加广州市社会医疗保险且符合下列条件之一的居民，纳入广州市商业保险医疗救助对象范围： （一）本市最低生活保障对象、低收入困难家庭成员； （二）本市城镇“三无”人员、农村五保供养对象； （三）本市社会福利机构收养的政府供养人员； （四）本市持证重度残疾人； （五）在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生； （六）符合《广州市重特大疾病医疗救助试行办法》救助条件的其他人员； （七）本市持证三、四级精神、智力残疾人； （八）本市困难职工家庭成员； （九）本市困难计划生育特别扶助人员； （十）经批准的特殊困难人员。 第（一）至（五）项以下简称“困难群众”。 城镇“三无”人员是指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、扶养、抚养义务人或法定赡养、扶养、抚养义务人无赡养、扶养、抚养能力的城镇居民。 在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生是指在本市普通高等学校、科研院所、中等职业技术学校、技工学校全日制就读，持有《城乡居民最低生活保障金领取证》或第二代《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为一、二级的非本市户籍的困难学生。 本市困难职工家庭成员是指具有本市户籍，经广州市总工会审批、已办理“困难职工”登记的困难职工共同生活的家庭成员（具体参照民政部《最低生活保障审核审批办法（试行）》关于共同生活家庭成员的有关规定执行）。 本市困难计划生育特别扶助人员是指家庭人均纯收入在广州市最低工资标准以下，经人口计生部门核准的计划生育特别扶助人员。 经批准的特殊困难人员主要包括家庭经济状况困难的因公牺牲、病故人民警察遗属等经有关部门批准的特殊困难人员。 第三章 救助项目及标准 第八条 （门诊救助） 困难群众在门诊（或急诊）治疗终末期肾病、肾病综合症、艾滋病机会性感染、肺结核、恶性肿瘤、白血病、先天性心脏病、风湿性心脏病、血友病、地中海贫血、糖尿病、丙肝、肝硬化、类风湿性关节炎、系统