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精神障碍的诊断标准与临床思维 广东医学院附属医院精神心理科 林志雄 分类与诊断标准 分类的目的： 定义精神障碍、相互交流、对具体的疾病进行诊断、合理的治疗与预防疾病的转归 分类的基轴： 依据症状的表现 分类与诊断标准 分类系统 《疾病及有关健康问题的国际分类 (Internaion Statistical Classification of Diseases and Relate Health Problems ICD) 》1992年ICD-10 《精神障碍诊断与统计手册 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) 》1994年DSM-VI 中国精神疾病分类及诊断标准(Chinese Classification and Diagnosis Criteria of Mental Disorders, CCMD ) 2001年CCMD-3 分类与诊断标准 区别 1、DSM-Ⅳ和ICD-10概念相当接近，量化很细，多与文化无关，便于操作。 2、DSM-Ⅳ对病程要求严，强调慢性特征；ICD-10 相对宽。 3、CCMD对症状的描述多取ICD-10，但存在量化不足。 ICD 1853年 法国巴黎医学统计学家J.Bertillon提出疾病死亡原因统计分类法，几经修订便是ICD-1 1900 1920 1929 1938年巴黎ICD-2~5，均无精神疾病的分类，当时命名为国际死因分类法（International list of causes of death） 1948年 世界卫生组织接手并更名为国际疾病、外伤与死因统计分类，首次包括精神病的分类，便是ICD-6 ICD的发展史 1957年 ICD-7第五章无变化，官方使用的国家有英国、芬兰、新西兰、秘鲁、泰国 1966年 ICD-8增加了描述性定义，对诊断名词作出界定与解释 1975年 WHO公布ICD-9，1978年生效应用 1986年 ICD-10草案，1993年1月开始应用，每个疾病都列出了诊断指标（diagnostic guidelines）与鉴别诊断 精神疾病诊断的变迁（以精神分裂症为例） 18世纪末法国精神病学家Pinel将精神病收容所的病人分为四类，狂症（mania），郁症（melancholia），呆症（dementia），白痴（idiotism），当时这种划分的目的为了对不同病种的患者给予不同的饮食、护理与最简单的方剂治疗 精神疾病诊断的变迁（以精神分裂症为例） 1898年 Kraepelin将以往一些独立的疾病早发痴呆（dementia praecox）、青春型痴呆（hebephrenial）、紧张症（catatonia）和类偏执型痴呆（dementia paranoides）合并为一个疾病，命名为早发痴呆，合并的依据是症状的转归相同，即以精神衰退告终。 Kraepelin的诊断是以病人结局和症状的转归为主要依据，重视病人纵向发展的诊断价值。 1911年Bleuler首先使用精神分裂症这一术语，强调精神活动分裂的特征，对临床症状加以分析与归纳，划分基本症状和附加症状。 基本症状：共有9项，主要4A即association disorder，affectivity disturbance ， ambivalence，autism 附加症状：幻觉、妄想、行为障碍等，仅见于部分病人或疾病的某一阶段 Bleuler的诊断以病人的精神结构为基础，重视临床症状即横断面信息的诊断价值 1959年Schneider Schneider从临床观察和经验出发，提出了一级症状（first rank symptoms）的概念，共11项，认为如其中一级症状肯定存在，且排除躯体疾病时，即可诊断精神分裂症。 Schneider的诊断以临床的个别症状为基础。 1972年Feighner首先制定研究用诊断标准，作为筛选科研病例用，具体内容如下：精神异常至少6个月，不能恢复病前社会功能，无明显情感症状，入院时有妄想、幻觉与思维障碍，下列症状至少具备两项：从未结婚，起病于40岁之前，无酒与药物依赖，情感迟钝，病前性格不良。 1978年Spitzer在Feighner标准基础上，制定了全面的精神疾病研究用诊断标准（RDC） ICD-10的特点 采取开放（open-ended）的格式，以便随时补充内容 采用一个英文字母与两位阿拉伯数字混合编码系统，显著扩大分类所能利用的类别数 必要时可增加第三、四位数字，标明亚型 每一个字母代表一类疾病，F代表精神病 ICD-10的特点 大大扩大解释性注释与使用说明，每一个标题的术语给予解释，内容包括概念、诊断要点、诊断标准 取消了精神病及神经症的大标题 器质性精神障碍仅