卢锡华单腔气管通气腔镜食管癌手术围术期管理1.ppt

入院相关检查 1.血常规:RBC 3.97 *109 HGB 117g/L HCT 36.10% 2.空腹血糖7.4 mmol/L(3.9-6.1 mmol/L) 尿糖 ++ 3.肺功能：肺小气道轻度阻塞性功能降低，通气储备85%，肺弥散功能轻度降低。 彩超：双侧颈总动脉粥样斑块形成，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退。EF64% 肺部CT:双肺炎性改变。 常规麻醉诱导 麻醉过程 据推算急性高碳酸血症时如PaC02达80，pH达7.15时对机体危害不很严重，可能与高碳酸血症使氧离曲线右移，血红蛋白与氧气的结合力减弱，组织细胞氧和增加。重要脏器心脏、脑组织血管扩张，血流量增加，氧供增加相关，宁酸勿碱，临床不需要干预。手术期间术中供应纯氧，机体不缺氧。 术前补液是十分必要和重要的，尤其是以下情况：1.部分病人术前存在非正常体液丢失（如术前呕吐、腹泻、利尿）及麻醉前的不显性过度失液（包括通气、发热、出汗等），这些液体丢失需要在术前补充；2.下午进行手术的患者，禁食时间长，糖原消耗多，需进行糖原储备。3.患有糖尿病的患者糖原储备更低，不论是在上午还是下午手术都应该补糖，补糖的同时需加适量胰岛素(2-4g葡萄糖加1u的胰岛素)以防止血糖过高；4. * * 接下来是术中补液，因为手术病人存在各种原因所导致的体液丢失，如术前禁食、失血、麻醉药物导致的血管扩张等，都会导致循环容量不足，进而引起组织灌注不良，最终导致器官功能损伤，影响病人治疗效果。因此，必须在术中通过补液以维持内环境稳定，以保证手术的顺利进行。 * 单腔气管通气腔镜食管癌手术围术期管理 河南省肿瘤医院 麻醉科 卢锡华 我科简介 河南省肿瘤医院(郑州大学附属肿瘤医院)麻醉科始建于1984年，经过30年的奋斗，已形成了自己的专科特色；麻醉科集临床、教学、科研为一体，由手术室内麻醉、手术室外麻醉、疼痛诊疗、无痛内镜诊疗中心、麻醉后恢复室及临床技能操作培训室组成的综合性科室。河南省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会也设在此。是郑州大学麻醉硕士学位教学单位。 我院腔镜食管癌手术特点 腔镜手术三切口，术者不同，手术时间不同（3-7h），手术三大步： 第一步：左侧卧位，胸腔手术游离食管和清除相关淋巴结。 第二步：平卧位，腹腔手术游离胃和清除相关淋巴结。 第三步：切除病变部位和颈部吻合。 我院食管手术均采用单腔气管插管 对病人气道损伤小 节省双腔气管插管对位时间，提高手术床位周转 外科医师操作方便 利于左侧喉返神经链 左第四组 及气管隆突等淋巴结清扫 相对于双腔支气管插管，单腔气管插管降低费用 缺点是存在高碳酸血症 评估的具体内容 是否是高危 能否耐受手术 是否能拔管 是否有并发症，长期存活？ 麻醉关注点（一）：术前评估 术前评估 了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症 明确术式 依据危险性制定围术期策略 改善高危患者结局 开胸围术期特有的并发症 ARDS 肺 炎 肺不张 发生率为15%-20% 病死率3%- 4%。 其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%~15% 肺水肿 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭 目前普遍接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为： FEV1% 50%预计值 ppoFEV1% 40%预计值（ 0.8L） PaCO2 50 mmHg 联合测试——“三条腿”评估系统 呼吸动力学 FEV1(ppo40%) MVV RV/TLC FVC 心肺储备功能 VO2max15ml/kg/min 呼吸锻炼 爬楼梯试验2段 6min行走测试SpO2下降4% 肺实质功能 DLCO(ppo40%) PaO260mmHg PaCO250mmHg “三条腿” 评估系统 有用吗？ 虽朴素但有用； 登楼超过3段，步行 1英里 运动过程中SpO2下降 4% VO2max 15 ml/kg/min 术前的运动能力是判断老年患者 开胸手术预后的最好的预测指标。 麻醉关注点（二）：术中呼吸道管理 允许性高碳酸血症 （permissivehypercapnia,PHY）是最近几年被认识和证实的一种保护性策略，即治疗呼吸衰竭患者允许PaCO2有一定程度的升高,以避免大潮气量、过度通气引起的肺损伤。 2015年麻醉学进展认为：PHY能够有效抑制肺叶切除患者单肺通气后萎缩肺的炎症反应，改善弥散功能和顺应性。 我科目前的气道管理模式 1.单腔气管通气，胸腔手术（2-3h）：小VT（250-300ml），f：16-18bpm。气道压上升25-28左右，30可接受，调整气胸压。PETC