医疗保健服务协调计划情况透露同意书介绍.PDFVIP

医疗保健服务协调计划 - 情况透露同意书 Health Home – Information Sharing Consent Form 签署此表格即表示您同意参与 医疗保健服务协调计划。 工整填写符合资格的医疗保健服务协调计划之名称 加入医疗保健服务协调计划后，您的医疗保健服务提供者及参与您保健事宜的其他人员需要透过某种途径就您的医疗保健事 宜相互交谈。他们还需要相互交流情况，以便为您提供更好的医疗保健服务。如果您同意并签署这份表格，您列入此表格第 二页的医疗保健服务协调计划以及服务提供者/合作机构将根据需要而获得许可接获、阅览、影印或者相互透露您的全部健 康情况，以便协调您的保健护理。这些健康情况可能来自您签署此表格日期之前或之后的记录。您的健康情况可能涉及您以 前可能发生过的患病或受伤情况；化验测试结果，例如X 光透视或验血等；您目前获得的服务及支持服务；以及您目前服 用或以前曾服用过的药物。 请注意：如果您的健康记录包括以下任何情况，则您还须填妥此部分内容，以便包括这些记录。 本人同意披露以下记录（请勾选所有适用项）： 心理健康 艾滋病毒感染/艾滋病和性传染病测试结果、诊断或治疗记录 注意：要同意发布机密酗酒或吸毒治疗信息，您必须填写一份单独的酒瘾或毒瘾戒除服务情况披露书。 - 此同意书的有效期如下： 在医疗保健服务协调计划出于此计划目的而需要本人健康记录的全部时期；或者 直至 （日期或事件）。 - 本人可以随时采用书面形式撤销此项同意，但这不会影响已经披露的任何情况。 - 在披露本人许可的记录资料时，此同意书的副本具有同等效力。 您的健康情况属于保密情况；而且，依据华盛顿州及联邦法律和规章条例规定，未经您许可，不得向其他人披露这些情况。 某些法律涵盖艾滋病毒感染/艾滋病治疗、心理健康记录以及毒品与酒精戒除治疗情况。能获得及查看您健康情况的服务提 供者/合作机构必须遵守上述全部法律规定。他们不得向其他人透露您的情况，除非经您同意，或者法律允许他们向其他人 透露这些情况。如果您的健康情况已经存入电脑系统或以书面方式存档，上述规定则适用。  本人同意医疗保健服务协调计划可以从列入此表格的服务提供者/合作机构那里获得我的全部健康情况， 以便协调保健 护理。本人还同意医疗保健服务协调计划及列入此表格的服务提供者/合作机构可以相互透露本人的健康情况，而且参与本 人医疗保健服务管理的其他服务提供者/合作机构也可以这样做。本人明白，此同意书将取代我过去可能签署的其它医疗保 健服务协调计划情况透露同意书。若本人改变主意并想撤销此项同意，我可以随时签署一份同意书撤销表格并提交给医疗保 健服务协调计划。 工整填写保险受益人姓名 保险受益人的出生日期 保险受益人或保险受益人法律代表的签名 日期 工整填写法律代表的姓名（若适用） 法律代表与保险受益人的关系 在第二页列出您的健康服务提供者/合作机构。 HCA 22-852 CH (11/14) Chinese 第1 页共3 页 工整填写保险受益人姓名 列出相关服务提供者/合作机构的姓名或名称 保险受益人撤销 保险受益人予以 此项同意 同意 日期 姓名缩写 日期 姓名缩写 之前的医疗保健协调机构。（医疗保健协调机构）