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第二节 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是 一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发 展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD 主要累及肺部，但也可以引起 肺外各器官的损害。 COPD 是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居 高不下。1992 年在我国北部和中部地区，对 102230 名农村成人进行 了调查，COPD 的患病率为3% 。近年来对我国7 个地区20245 名成年 人进行调查，COPD 的患病率占40 岁以上人群的8.2% 。 因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。COPD 造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究， 至2020 年COPD 将成为世界疾病经济负担的第五位。 [病因与发病机制] 确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害 颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的 互相作用。 (一)吸烟 为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高 2～8 倍，烟龄越长，吸烟量越大，C0PD 患病率越高。烟草中含焦油、 尼古丁和氢氰酸等化学物质，如本章第一节所述香烟可损伤气道上皮 细胞和纤毛运动，促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌 增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒 细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。 (二)职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空 气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD 。 (三)空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏 膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。 (四)感染因素 与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD 发生发展的重要因素之一。 (五)蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等 多种蛋白酶具有抑制功能，其中a1-抗胰蛋白酶(al-AT)是活性最强的一 种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。 吸入有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗 蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以 降低抗蛋白酶的活性。先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏，多见北欧血统的个 体，我国尚未见正式报道。 (六)氧化应激 有许多研究表明 COPD 患者的氧化应激增加。氧化物主要有超氧 阴离子(O2-)、经根(OH)、次氯酸(HClO)、H202 和一氧化氮(NO)等。氧化 物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致 细胞功能障碍或细胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶一抗 蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因子NF-κ B，参与多种炎症 因子的转录，如IL-8、TN F-α 、NO 诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。 (七)炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是 COPD 的特征性改变，中性 粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD 发病过程。 中性粒细胞的活化和聚集是 COPD 炎症过程的一个重要环节，通过释 放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶 G、中性粒细胞蛋 白酶3 和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。 (八)其他 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD 的发生、发展。COPD 发病机制见图2-6-1。 图2-6-1 COPD 发病机制 [病理改变] COPD 的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。 支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、 粘连，部分脱落。缓解期黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽 肿形成。杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。基底 膜变厚坏死。支气管腺体增生肥大，腺体肥厚与支气管壁厚度比值常 大于0.55～0.79(正常小于0.4) 。 各级支气管壁