艾滋病筛查实验室申的请表.docVIP

PAGE PAGE 6 艾滋病筛查实验室申请表 申请单位： 地 址： 邮 编： 电 话： 浙 江 省 卫 生 厅 制 年 月 日填 姓名 性 别 年龄 技术职称 职务 从事病毒血清检验时间 HIV抗体检测培训情况 备 注 （专职/兼职） 实验室检验人员名单及基本情况： 二、实验室设施、仪器设备情况： 仪器设备 名称 厂家 型号 主要用途 购买日期 运转状况 核实者 注：1.设施、仪器设备表格不够可另附页 2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修三挡填写 三、实验室质量保证措施： 四、实验室污物及废弃物品处理方法： 单位（盖章） 年 月 日 五、县（市、区）卫生行政（或省、市级主管）部门审核意见 县（市、区）卫生局（省、市级主管部门）（盖章） 年 月 日 六、筛查实验室专家组现场验收意见： 组长（签字） 专家（签字） 年 月 日 七、省或市卫生行政部门意见 单位（盖章） 年 月 日 艾 滋 病 筛 查 实 验 室 评 审 自 查 表 一、实验室基本情况 单位名称 地址 电话 邮编 实验室负责人 手机号码 二、在岗检测人员基本情况 姓 名 技术职称 培训情况 （时间） 从事血清检测时间 从事HIV 检测时间 备 注 三、实验室仪器设备及有关物品状况： 设备名称 型号及仪器编号 生产厂家 购入时间及数量 使用状况 生物安全柜 酶标仪 洗板机 移液器 电脑 离心机 冰箱（带冷冻） 培养箱或水浴箱 空调 高压灭菌器 感应式或脚踏水笼头 污物桶 四、实验室面积及装修情况 是否独立 ，总面积 平方米，是否分区 其中，清洁区 平方米；半污染区 平方米； 污染区 平方米 装修是否合理 ，地面材料 ，墙面材料 ， 紫外灯安装是否合理 ，吊顶情况 防蚊蝇及防鼠设施 ，实验台材料 。 五、试剂使用备存情况 试剂名称 生产厂家 批号 效期 是否合法 使用数量 库存 六、实验室管理情况： 项目 有无建立 有无检查或操作记录 备 注 实验室管理制度 HIV抗体筛查检测程序 上墙 安全操作制度 上墙 安全防护手册 检测人员人手一册 检测仪器管理制度 SOP 检测现场备有，检测人员人手一册 生物安全管理制度 实验室安全防护措施 实验室消毒处理办法 废弃物处理制度 实验室职业暴露事故处理制度 检测人员年度采血体检制度 实验室质量控制工作制度 阳性及阴性标本留存制度 七、实验室质量控制开展情况 项目 有无建立 有无检查或操作记录 备注 年度能力比对计划 参加上级质量控制考核情况 室内质量控制（使用外对照，建立质控图） 样本接收登记记录 实验操作原始记录 酶标仪使用记录 洗板机使用记录 温（浴）箱温度记录 冰箱温度检定记录 紫外灯杀菌记录 酶标仪检定记录 移液器检定记录 仪器设备一览表 数据库建立情况 初筛阳性标本及时上送情况 八、实验室安全防护情况 安全防护知识掌握情况 安全防护意识 专业知识掌握情况 防护物品名称 数量 库存情况 备注 一次性防护隔离衣裤 高质量一次性手套 防护口罩及帽子 75%酒精 2%戊二醛 含氯消毒液 单位名称（盖章） 年 月 日