建筑施工企安全生产许可证延期申请表样表.doc

安全生产许可证申请表样表（适用于新申办和延期） 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 （样表） 企业名称填报日期年月日 中华人民共和国建设部制 本人 张三（法定代表人）XXXXXXXXXXXXXXX （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： 手工签名 (签名) （企业公章） 2008年 月 日企业名称 注册地址（邮编） 郑州市XX区XX路XX号　450000 营业执照注册号 XXXXXXXXXXXXXX 经济类型 有限责任 设立时间 XXXX年X月X日 联系电话 0371-6XXXXXXX 传真电话 0371-6XXXXXXX 电子邮箱 XXXX＠XX.xx 职工年平均人数 XX人 安全生产许可证 证书编号 豫JZ安许证字［2005］010XXX 证书有效期 2005年1月22日至2008年1月25日 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 房屋建筑工程施工总承包二级 增项资质 钢结构工程专业承包三级 资质证书编号 A2XXXXXXXXXXXX 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 张三 性别 男 最高学历 大专 职务 董事长 职称 工程师 专 业 经济管理 固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考核 合格发证单位 河南省建设厅 发证时间 2004年12月10日 证书编号 豫建安A［2004］XXXXXXX 证书有效期 2010年2月15日 经 理 姓名 李四 性别 男 最高学历 本科 职务 总经理 职称 工程师 专 业 电子商务 固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考核 合格发证单位 河南省建设厅 发证时间 2004年12月10日 证书编号 豫建安A［2004］XXXXXXX 证书有效期 2010年2月15日 分管安全生产副经理 姓名 XXX 性别 男 最高学历 本科 职务 副总经理 职称 工程师 专 业 城市建设 固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考核 合格发证单位 河南省建设厅 发证时间 2004年12月10日 证书编号 豫建安A［2004］XXXXXXX 证书有效期 2010年2月15日 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 2004年12月10日 豫建安B［2004］XXXXXXX 2010年2月15日 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 X