三生参与下住院病历质量控制模式探讨.PDF

东南国防医药２０１７年３月第 １９卷第２期　 Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｓｏｕｔｈｅａｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．２，Ｍａｒ． ２０１７ ·２０７ · ·医院管理 · “三生”参与下的住院病历质量控制模式探讨 １ １ １ １ １ ２ 方　 钱 ，李永昌 ，刘玉秀 ，天　 天 ，刘　 鹏 ，史兆荣 　 　 ［摘要］　 病历的作用和重要性随着时代的进步发展，日益凸显。 近期国家卫生计生委发文明确要求各医疗机构加强病 历质量管理。 本文从当前病历质量现状入手，结合医院在加强病历质量控制方面的经验方法，对“三生”参与住院病历质量控 制的可行性进行分析，并对其构建方法及问题进行思考探讨。 　 　 ［关键词］　 住院医师；研究生；规培生；病历；质量控制 　 　 ［中图分类号］　 Ｒ１９７　 　 　 ［文献标志码］　 Ａ　 　 　 ［文章编号］　 １６７２⁃２７１Ｘ（２０１７）０２⁃０２０７⁃０３　 　 　 ［ＤＯＩ］　 １０３９６９／ ｊｉｓｓｎ１６７２⁃２７１Ｘ．２０１７．０２．０２６　 ［６］ 　 　 病历作为记录患者住院期间全部诊疗过程的 陷病历的４８１８％、１９０１％、２３７０％。 孙丽等 对 载体，除在医疗、科研、教学中有不可撼动的地位 实施全面质量监控后的２５２０份病历分析发现，其缺 外，还是发生医疗纠纷时重要的法律依据以及各类 陷率仍有 １８３％，平均每份病案缺陷为２７ 频次。 ［１］ ［７］ 保险报销的凭证 。 随着大数据时代的到来，高质 张娜等 也对实施医疗质量实时监控后的２４ ２５５份 量的病案数据成为管理部门决策的重要参考依据， 运行病历进行分析，发现病历的及时性达标率仅为 ［２］ 也为疾病诊断相关分类的顺利推广奠定基础 。 ８５２％，病历内涵质量达标率也不甚理想。 针对上 ２０１６年７月２６ 日，国家卫生计生委在颁发的《医疗 述现状，当前对医院住院病历质量的提升除优化病 质量管理办法》中，明确提出医疗机构应当加强病 历质控体系效能外，还应充分考虑到三生等书写者 历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障 因素的影响。 ［３］ 病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范 。 然 而，当前病历质量的现状并不能满足社会发展对其 ２　 三生参与病历质量控制的可行性分析 提出的要求。 ２１　 三生与病历质量控制有着天然密切的联系　 １　 病历质量现状 当前国内大多数医疗机构的病历均由三生等完成， 上级医师通常负责监督带教和抽查指导。 病历质 随着电子病历的广泛使用，部分医师产生临床 量的好坏，直接取决于三生病历书写的技能和临床 思维惰性和行为惰性，病历书写的独立思维能力下 思维能力。 可见，三生是提高病历质量中无法逾越 降，语言表达不清、病历内容拷贝、套用模板的现象 的一环。 通过安排三生参与病历质量检查，不仅能 时有发生，影响病历内涵质量。 由于临床工作繁 有效地将病历质量的源头纳入监管，更能激发书写 忙，住院医师、研究生、规培生等“三生”作为病历书 者的主动性和自律性，使其自觉提高病历质量。 写的主力军，疲于应付任务，病历书写不及时，病历