缺血性卒中患者的血压管理-1.ppt

缺血性卒中患者的血压管理 缺血性卒中与高血压 2/3至3/4的缺血性脑卒中患者卒中发生时血压升高。卒中早期高血压往往预示着未诊断或未治疗的慢性高血压。然而，绝大多数卒中患者早期高血压部分是由于神经内分泌对生理应激反应而产生的。这一反应呈自限性，大部分此类高血压在脑缺血发生数小时内产生，数天后血压下降。大多数卒中患者24小时内血压自发降低1/4左右。 卒中治疗未解决的主要问题之一就是如何处理脑缺血早期高血压。积极降低血压和完全不干预卒中早期高血压两种方案从生理学意义上讲似乎都是合理的。一方面，控制血压减少脑水肿，防止脑梗塞发展成脑出血，而且加快过渡到长期降压治疗。另一方面，早期降压可能影响侧枝循环代偿血供，从而进一步增加脑梗面积。 急性脑梗死的高血压管理 急性脑梗死高血压治疗 2013AHA/ASA卒中指南 如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（Ⅰ类，证据水平B）。 在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg（I 类，证据水平B）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA 之后至少最初24 h内维持血压低于180/105 mmHg。 急性脑梗死的高血压管理 2013AHA/ASA卒中指南溶栓治疗的高血压管理： 患者适于急性再灌注治疗，除血压＞180/110mmHg之外， 拉贝洛尔 10-20mg iv 1-2min注完，可以重复一次； 或尼卡地平静滴 5mg/h，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h，当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度； 合适时也可以考虑其他药物（肼苯哒嗪、依那普利） 如果血压没有达到或低于185/110mmHg，不要给予rtPA； 急性脑梗死的高血压管理 2013AHA/ASA卒中指南溶栓治疗的高血压管理： rtPA或其他急性再灌注治疗中和治疗后血压管理： 治疗中每15min监测一次血压，治疗后继续如此监测2h，再按照每30min测一次监测6h，然后按照每小时测一次监测16小时； 如果收缩压＞180-230mmHg，舒张压＞105-120mmHg： 拉贝洛尔 10mg iv ，继以2-8mg/min ， 或尼卡地平静滴 5mg/h，ivgtt，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到达到目标效果； 如果血压得不到控制，或者收缩压＞140mmHg，考虑静脉硝普钠 急性脑梗死的高血压管理 拉贝洛尔可选择性拮抗α1及非选择性拮抗β受体，通过抑制心肌及血管平滑肌的收缩反应发挥降压作用，其静脉剂型α︰β的阻滞作用为l：7。其起效较迅速(5～lOmin)，降压作用温和，持续时间较长(8～12h)。拉贝洛尔降低外周血管阻力，但不降低外周血流，从而保证心脑灌注。 对于重度或急性心力衰竭、支气管哮喘、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓的患者应慎用或禁用。需注意该药偶可致尿潴留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压等不良反应。 急性脑梗死的高血压管理 尼卡地平为强效、水溶性二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂，降压有效性与硝普钠近似，主要扩张中小动脉，具有高度血管选择性，在降压的同时能改善心、脑等器官血流量。尼卡地平半衰期居中，静脉注射5～lOmin起效，持续1～4h，血压控制过程平稳，不易引起血压的过度降低，停药后不易出现反跳，无明显耐药性，但不改变血压的昼夜节律变化。 开始时从0．5ug／(kg·min)静脉滴注，逐步增加剂量将血压降至目标水平，一旦血压控制后，可改为口服给药，口服治疗应在静脉给药停止前至少1小时开始，以便保持序贯治疗的连续性。 禁用于重度主动脉狭窄，颅内出血尚未完全止血，脑卒中颅内压增高者。不良反应可有头痛、乏力、颜面潮红、心悸、转氨酶升高等。 急性脑梗死的高血压管理 硝普钠能同时直接扩张动脉和静脉，静滴后立即起效，静滴停止后作用可维持1～10min。开始剂量为0.5ug／(kg·min)，根据疗效逐渐以0.5ug／(kg·min)递增，通常维持剂量3ug／(kg·min)，极量10ug／(kg·min)，如已达极量，经10min降压效果仍不理想，应考虑停药。由于硝普钠的严重毒性，只有当其他药物不适用时，或肝肾功能正常的患者在特殊情况下才使用。药物的治疗应尽可能缩短，静脉给药不应超过2ug/kg/min。 应用注意事项： (1)静脉滴注不可与其他药物配伍，滴注需避光，配置后24小时内使用； (2)用于心力衰竭、心源性休克时开始宜缓慢，以后酌情增加； (3)禁忌症：代偿性高血压(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)； (4)慎用：小儿、孕妇(缺乏人体研究)；该药减少脑血流灌注并增加颅内压，高血压脑病及脑卒中病人应慎用硝普