2009真菌讲稿 课件.pptVIP

侵袭性真菌感染的挑 战 侵袭性真菌感染的挑战 为什么流行病学如此重要? 影响流行病学的因素 出现的霉菌 过去广泛研究的 – 曲菌 治疗 – 临床医师的希望 霉菌治疗指南 侵袭性感染 真菌流行病学: why bother??? 许多临床医师提问……. 真菌种类不同非常重要吗? 流行病学的变迁: 出现的真菌种属 白色念珠菌, 烟曲霉和新生隐球菌 是最常见的致命性真菌 在过去20年里出现新的真菌，同时也有旧的被清除 流行病学的变迁: 出现的真菌种属 所有真菌病原体在过去20年出现的频率增加 非常难定义，因为发病率很少有记录，实验室检出率增加可能是发生率增加的原因 流行病学指导抗真菌药物的选择 预防和初治根据流行病学数据 Pappas PG, Clin Infect Diseases, 2009; 48:503–35. Thursky KA, Intern Med J, 2008; 38: 496–520 接收3天氟康唑治疗后，氟康唑耐药念珠菌血症的死亡率增加 Baddley JW, Antimicrob Agents Chemother, 2008: 52: 3022-8. Pai MP, Antimicrob Agents Chemother, 2007;51:35-9. 影响流行病学的因素 地域性: 局部流行真菌 抗真菌药使用方式 出现新的风险组: 新的治疗 既往不认识的宿主 更好的诊断工具 发现既往不认识的种属 流行病学: 抗真菌药物使用方法 在接受预防和经验性治疗的患者中出现爆发感染 在接受抗真菌药物的患者中出现耐药 抗真菌治疗和耐药的观察 一个治疗系统性霉菌感染的抗真菌药物 - 临床医师会希望….. 疗效确定 口服或i-v 生物利用度高 毒性低 长t 1/2 药代动力学 CNS穿透 药物相互作用少 不要太贵 目前的抗真菌药物 两性霉素B 治疗严重系统性霉菌感染的金标准 有效对抗多数酵母菌和霉菌 但 只有i-v 毒性 目前的抗真菌药物 脂质体两性霉素B 两性霉素B脂质分散体（ABCD）、两性霉素B脂质复合物（ABLC）和两性霉素B脂质体（L-AmB） 抗真菌作用相似，毒性较低 但 费用 只有i-v 与脂质体L-AmB相关的急性输注相关反应的三重表现 1995 – 2000明显发生率增加 (5% to 35%) 没有证据显示输注速度或浓度, i-v管, 应用袋装或瓶装的地位 脂质体似乎是罪魁祸首 – 也在脂质体阿霉素中报道 与脂质体L-AmB相关的急性输注相关反应的三重表现 3 个复合症状 胸痛, 呼吸困难和低氧血症 严重腹部、侧翼或腿痛 面红和荨麻疹 29/84 (35%) 出现首次输注反应 86%在开始后5分钟内出现 可用静脉苯海拉明改善 目前的抗真菌药物: 唑类药物 氟康唑 在1989发起 广泛用于治疗和预防酵母菌感染如念珠菌、隐球菌 几乎是理想的药物! 但 部分酵母菌如克柔念珠菌天生耐药 对霉菌作用有限 可发生继发耐药 目前的抗真菌药物 伊曲康唑 有效对抗酵母菌、双形性真菌和曲霉菌 但 口服制剂只有在部分国家 血清水平差异较大 (可被环糊精溶液部分克服) 与其它唑类交叉耐药 伊曲康唑 志愿者和患者血清水平均差异较大 随着持续治疗血浆水平可能上升或下降 药物相互反应是一个主要问题 血浆水平0.25 mg/L与粒缺患者侵袭性真菌感染风险增加有关 伊曲康唑 目前的抗真菌药物 氟胞嘧啶 只有有效对抗酵母菌 与其它药物协同作用，如良性霉素B, 氟康唑 但 毒性 供货 耐药 治疗曲霉菌病 : 糟糕的过去的岁月 ….. 一个有毒的药物却只有中度的疗效 或 一个口服的唑类吸收存在问题但却有大量的药物相互反应 治疗革命 新的唑类抗真菌药物 – 泊沙康唑和伏立康唑 棘白菌素类 – 卡泊芬净, 阿尼芬净和米卡芬净 棘白菌素类谱Denning DW, Lancet 2003 (Oct 4): 1142-55 棘白菌素类的比较 卡泊芬净(Cancidas?) Merck 卡泊芬净作用谱 体外对抗曲霉菌和念珠菌 A. flavus C. albicans C. krusei A. fumigatus C. dubliniensis C. lipolytica A. nidulans C. glabrata C. lusitaniae A. niger C. guilliermondii C. parapsilosis A. terreus C. kefyr C. tropicalis 对新生隐球菌无效 对其他真菌的作用无明确结论 药代动力学和代谢 口服生物利用度差, 只有i-v 血浆半衰期为9至11小时 [每天使用1次] 血浆