职业病危害况调查表.doc

作业场所职业危害抽样调查表 中国安全生产科学研究院 二○○七年十一月  前言 各有关生产经营单位： 为提高我国职业危害预防和控制水平，经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准，《职业危害预防关键技术及装备研究》已列入国家“十一五”科技支撑计划重点项目。为保障项目研究成果的科学性和实用性，拟对我国职业危害现状开展有关调查工作，望有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用，其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开，请各有关单位据实填写。 中国安全生产科学研究院 二OO七年十一月 目 录 表1 表2 表3 表4 表5 附1 职业危害因素名称·······························7 附2 职业病目录（2002年）9 联系人：任智刚 E-mail: renzg@chinasafety.ac.cn 联系电话：010表1 企业基本信息 填表单位（公章） 单位编码(A1)：□□□□□□□（调研人员填写） 单位名称 成立日期A2 通信地址 省（直辖市） 市 县 （区） 填表人 联系电话A3 邮政编码A4 传真电话A5 登记注册类型A6 □1、国有企业 □2、集体企业 □3、股份合作企业 □4、联营企业 □5、有限责任公司 □6、股份有限公司 □7、民营企业 □8、港澳台商投资企业 □9、外商投资企业 □10、其他 主要业务活动或生产经营范围A7 所属行业A8 □1煤炭开采和洗选业 □2石油和天然气开采业 □3金属非金属矿采选业 □4食品饮料制造业 □5印刷业和记录媒介的复制 □6烟草制品业 □7纺织服装、鞋、帽制造业 □8非金属矿物制品业 □9黑色或有色金属冶炼及压延加工业 □10金属制品业 □11交通运输设备制造业 □12通用或专用设备制造业 □13电气机械及器材制造业 □14通信设备、计算机及其他电子设备制造业 □15仪器仪表及文化、办公用机械制造业 □16工艺品及其他制造业 □17废弃资源和废旧材料回收加工业 □18电力、燃气及水的生产和供应业 □19建筑业 □20交通运输、仓储和邮政业 □21石油加工、炼焦及核燃料加工业 □22皮革、毛皮、羽绒及其制品业 □23化学原料及化学制品制造业 □24木材加工及家具制造业 □25医药制造业 □26造纸及纸制品业 □27化学纤维制造业 □28橡胶和塑料制品 □29其它（请注明 ） 2006年 资产总额 （万元）A9 2006年销售额 （万元）A10 目前在岗职工数[1]（人）A11 其中农民工[2]人数（人） A12 注：[1]目前在岗职工数：指调查时企业在岗职工的总数。 [2]农民工：指户籍在农村，主要从事非农产业的产业工人。 [3]本套表格中的各个项目都应填写，否则应根据具体情况，填写不详、无或0。 填表日期： 年 月 日 表2 企业职业卫生管理现状 职业卫生专门管理机构B1 □1有 □2无 职业卫生管理人员B2 □1有 □2无 （专职： 人，兼职 人） 职业病危害评价与检测制度B3 □1有 □2无 职业健康体检制度B4 □1有 □2无 职业健康监护档案B5 □1有 □2无 劳动保护用品发放制度B6 □1有 □2无 职业危害事故应急救援预案B7 □1有 □2无 职业卫生培训制度B8 □1有 □2无 职业危害申报情况B9 □1已向当地安监部门申报 □2无 作业场所职业病危害警示标识B10 □1有 □2无 是否为每位职工缴纳工伤保险B11 □1全部 □2部分 □3无 企业职业卫生管理部门是否配备了计算机B12 □1有 □2无 企业职业卫生管理部门计算机是否能够上网B13 □1能 □2不能 企业职业卫生管理部门目前是否使用专门软件进行职业卫生管理B14 □1是 □2否 当地政府安全生产监管部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次B15 2006年 次 当地政府卫生行政部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次B16 2006年 次 是否向当地安全生产监管部门上报生产安全事故统