职业病危害目申报表.doc

职业病危害项目申报表 申报单位（盖章） 法定代表人（签字） 主管部门 申报日期 中华人民共和国卫生部制 《职业病危害项目申报表》填报说明 根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。 申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。 填报的监测数据采用国家标准采样和分析方法。 一、基本情况 【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政局、劳动人事部所颁布“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。 表1 企业规模代码表 代码 企业规模 代码 企业规模 1 特大型 5 中二型 2 大型一档 6 小型 3 大型二档 7 其他 4 中一档 【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。事业单位不填写此项。 表2 企业注册类型代码表 代码 企业注册类型 代码 企业注册类型 110 国有企业 160 股份有限公司 120 集体企业 170 私营企业 130 股份合作企业 190 其他企业 140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业 150 有限责任公司 300 外商投资企业 【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4为数字。注意与行业小类所填列的内容相对应。 【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。 【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3 中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。 表3 变更原因代码表 代码 申报变更原因 11 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 12 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 13 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 14 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 15 其他变更原因 二、职业病害因素汇总表 【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。 如职业危害因素超过12个可加页续填。 【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。 【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。 【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划 三、其他资料 【主要生产工艺流程图】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及生产或存在部位。 四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写 申报单位提交的资料 申报单位基本情况表 申报单位 单位属性 申报单位地址 法定代表人 主管部门 邮政编码 联系电话 企业规模 企业注册类型 行业分类 填报类别 第一次申报 变更申报 变更原因 全年总产值 万元 全年总利税 万元 年末职工人数 生产工人数 接触职业病危 害因素人数 接触职业病危害因素女工人数 建厂时间 填表部门 填表人 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报 序号 职业病危害因素名称 职业病危 害来源 作业方式 作业场所 作业场所浓（强）度 卫生工程防护设施名称 应急救援设施 检测单位 有 无 职业病危害因素汇总表 填表人签字： 审核人签字： 单位签字： 生产基本情况表 主 要 产 品 产品名称 年产量 主要原、辅材料及中间品 年产量 各 生产工艺流程图 填表人签字： 单位负责人签字： for examination and