脂肪肝识别与干预.docxVIP

脂肪性肝病的识别与干预概念:脂肪性肝病又称脂肪肝，是指脂肪（甘油三酯）在肝脏过度沉积的临床病理综合征。正常人肝脏内脂质含量占肝重的3~4%，当肝细胞脂肪变性累及1/3以上或肝内储积的脂肪含量超过肝脏重量的5%~10%时，称为脂肪性肝病。临床上脂肪性肝病分为非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病。脂肪性肝病的识别临床特点1.脂肪肝患者多数无明显症状，常于体检时发现肝稍肿大，或B超检查，血脂检查，或血清谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、谷氨酰胺转肽酶GGT轻度增高或中度增高，提示可能患脂肪肝，而进一步检查被查出。临床表现有三个方面：消化系统表现主要是肝内脂肪沉积和肝脏病变所引起，右上腹不适、腹痛、呕吐等。原发病及伴随疾病表现如代谢综合征所引起的糖尿病，高脂血症。胰岛素抵抗及相关的心脑血管病表现。急性脂肪肝所引起并发肝性脑病，肾衰、DIC及脑水肿。脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌及肝功能衰竭和门脉高压表现肝功能NAFLD肝功能异常主要表现呈ALT，AST轻度升高，可能为肝纤维化所致，ALT和/或AST轻至中度异常有时是NAFLD唯一异常。ALP和GGT也常升高且可高胆红素血症，低白蛋白，提示可能有肝硬化。血脂25%-40% NAFLD血清甘油三脂升高，且可伴有LDL-C升高，HDL-C降低，LDL/HDL比例升高，为胰岛素抵抗综合征特征之一。血糖空腹血糖及胰岛素水平检测，对胰岛素抵抗有一定的意义。糖耐量试验及OGTT1小时，2小时血糖和胰岛素测量也十分有用。X线检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出＜33%的肝细胞脂肪变CT诊断依据可确定脂肪肝的有无，不受腹部脂肪及结肠气体干扰，有特异性改变。脂肪肝时CT值降低，CT值低于脾脏可诊断脂肪肝，静脉增强扫描时，肝脏增强落后于脾脏，肝与脾CT比值1.0。轻度脂肪肝时敏感性下降。CT不能提示炎症及肝纤维化程度，除非有门脉高压。B超诊断依据已成为诊断脂肪肝的首选方法，敏感性67-90%。有时描述为回声弥漫性增强、增粗。若脂肪肝程度少于30%超声则难以检出，故轻度及中度会漏诊，应注意腹壁肥厚可使B超声像图衰减导致误诊，不可过于强调B超对脂肪肝诊断价值。二.脂肪性肝病的评估1）酒精性脂肪性肝病饮酒史是诊断酒精性脂肪性肝病的必备条件确定饮酒史标准：有长期饮酒史（一般超过5年），折合酒精（乙醇）量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80 g/d，应注意性别、遗传易感性等因素影响。乙醇量（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。三、我国酒精性脂肪性肝病诊断标准：①有饮酒史；②临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等，随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等症状表现；③血清AST、ALT、GGT和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，其中AST/ALT2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，禁酒后这些指标可　明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断；④超声和CT等影像学检查肝脏体积增大伴有脂肪肝影像学变化；⑤排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。符合①、②、③项和⑤项或①、②、④项和⑤项可诊断酒精性肝病；仅符合①、②项和⑤项可疑诊酒精性肝病四、非酒精性脂肪性肝病明确非酒精性脂肪性肝病的诊断应符合以下3个条件：无饮酒史或饮酒折合乙醇量＜140 g／周（女性＜70 g／周）；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、自身免疫性　肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；③肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，日常工作中符合以下条件者，可　明确诊断非酒精性脂肪性肝病：脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准，且无其他原因　可解释；和（或）②有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上，减重和改善胰岛素抵抗后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者。肝脏影像学检查中，B超是非酒精性脂肪性肝病的首选、方便、无损　害的诊断及复查方法，CT也是诊断的重要手段之一脂肪性肝病患者的干预1）酒精性脂肪肝患者的干预（1）戒酒戒酒是治疗酒精性肝病的关键。如仅为酒精性脂肪肝，戒酒4~6周后脂肪肝可停止进展，最终可恢复正常。（2）营养支持在戒酒的基础上应给予适量蛋白质、低脂饮食，并补充多种维生素。（3）其他参照非酒精性脂肪肝的干预2）非酒精性脂肪性肝病患者的干预（1）健康教育脂肪肝是可以治愈性疾病。早期患者只要去除病因和积极治疗原发病一般可恢复正常。应积极进行有关知识教育，及时给患者讲清该病的病因、转归及预后，使患者充分认识疾病，调整心态。通