重症急性胰腺炎(SAP)-1.ppt

急性胰腺炎处理争论100多年，------今天已远非昔日可比SAP病死率 早期 80-90%90年代后 20-30% 原因：诊断技术的进步疾病了解深入治疗经验积累治疗手段发展 目前：还有许多观点、方法上差异、影响治疗效果 一、手术与非手术治疗的争论 1、轻型胰腺炎用非手术治疗，已达成共识? 80%自限性，病死率1%? 3-5天内多自行消退 2、重症急性胰腺炎 治疗历史经历5个阶段非手术→手术→非手术→扩大手术→综合治疗（个体化治疗） A：1889年Fitz认为“该病早期进行手术十分有害”B：14年后认为：“早期手术治疗对SAP病人更有益” 1925年Moynihan提出清创和腹腔引流的经典术式C：1938年以Nordmann为代表全面保守治疗、早期手术效果不佳，病死率↑ E：90年代后 ?重症监护技术进步,休克和早期器官功  能障碍不再成为SAP死亡主因 ?胰腺和胰周感染成为SAP的主要死因 SAP治疗观念又一次转变? 早期： ?器官功能维护为中心的非手术治疗 ?无菌性坏死尽量采用非手术治疗 后期：出现坏死感染采用手术治疗总体死亡率下降到20%-30% 二、手术在SAP治疗中的地位 ?无菌性坏死 非手术 ?坏死感染 手术治疗使大部分无菌坏死经非手术治愈 早期手术1、急性暴发性胰腺炎 MODSICU监护： 手术减压引流 病情严重恶化 2．胆源性SAP伴梗阻或胆管炎者 ?鼻胆管引流 ?内镜下十二指肠乳头切开 ?胆囊穿刺置管引流 ?剖腹手术? 早期手术治疗策略 ?时机早 ?操作简单? 延期手术目的：胰腺及胰周坏死组织出现分界时机：发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机? 如何确定胰腺坏死感染 ?临床症状与CT增强扫描相结合 ?排除全身其他感染病灶（包括  深静脉导管感染） ? CT引导下细针穿刺细菌学检查? 手术时机通常坏死合并感染的时间在2周以后，常在病程第二期开始或后期阶段，常见以下特点 1、第二期开始阶段 ?病情好转后，出现脓毒综合征 ? CT描述证实胰腺坏死感染 ?有手术指征? 处于病程第一、第二期重迭阶段坏死感染较早发生也是手术时机?手术原则1、清除坏死组织、尽量保存有活力的胰腺组织2、尽量减少术中和术后出血3、保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度  排出和引流? 手术方式开放性处理对手术切口的闭合进行控制，以便反复多次有计划再手术清创? 闭合处理术后持续进行小网膜灌洗坏死组织清除，开放或闭合处理是目前外科手术治疗SAP的基本方式 三．内镜治疗的争议1． B超证实胆囊或胆总管结石，临床有黄疸  者可考虑内镜下Oddi’s括约肌切开取石术2． 不能肯定有结石，无黄疸者，是否要内镜 治疗则有争议 主张者认为ERCP可发现一些B超未能显示结石或胆道病变，可行乳头切开，改善胰液引流，对胰腺炎消退有利? 反对者认为急诊ERCP易导致急性胆管炎或加重急性胰腺炎? 3． 对内镜治疗时机也有不同意见? 四．? SAP治疗中的几个问题 1、 针对病因治疗任何疾病治疗只有针对病因，才能获得主动，取得明显效果，但SAP的治疗却不容易做到 原因 ?引起SAP的病因多种多样 ?引起病理生理改变的原因还不清楚 ?临床医师对急性胰腺炎病因问题重视不够 注意 胆石症为最常见病因，但胆管下端小结石或胆泥梗阻常不易发现，易漏诊。胆道感染也常被胰腺炎的症状掩盖 注意 ?高脂血症也常被忽视，应常规作血脂分析这类病人应避免用TPN，停用诱发高血脂药物。严重者应通过血浆置换，血脂分离器和血滤治疗控制血脂。小剂量胰岛素和肝素也促进血脂代谢降低血粘度 2. 代谢功能紊乱纠正 腹腔和腹膜后大量渗出导致血液浓缩和 血粘度增加 三高三低 a.高钠、高氯、高血糖---- 高渗状态 b.?低磷、低镁、低钙------- 神经系统功能障碍 应在CVP和肺A楔压（PAWP）指导下扩容治疗适当增加胶体，避免或减轻组织低灌注引起器官功能损害 * 重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展 中山大学附属第一医院胃肠胰外科 陈正煊 D：20世纪60-80年代外科手术在SAP中重新确立