肠内肠外营养-研究生讲课.ppt

肠内肠外营养 国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间存在营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多报道。众多的临床经验告诉我们：大部分病人都处于营养不良的风险之中。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。可见临床营养支持十分重要和必要 目的：是维持体重，而不是增加体重；供应量过高可能因过度喂养增加脏器负荷 要求：需同时考虑总能量摄入，以及供能的生热营养素比例 观点的更新：例如选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高，败血症患者能量代谢仅轻度增加，只有重大创伤或非常严重败血症患者的能量消耗，在一段时间内会增加20%~40%。早期“静脉高营养”的概念，带来一系列严重代谢性、感染性并发症。 能 量 允许性低摄入(permissive under feeding)概念：纳入5个高质量RCT的系统评价，结果提示围手术期相对低能量（15~20kcal/kg.d），有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。 产能营养素比例：肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白能量30%～50% 。对于蛋白质，肠外营养中0.8~1g/kg.d即可，但个体差异大，有些患者可能须达到2g/kg.d 2、水、电解质 需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。 大多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度的设计依据是每天摄入约2000ml可满足每天营养素需要量。如只能达到需要量的50%或更少，电解质或微量元素的摄入量就相应减少，因而可能不足，此时尤其需要注意补充 3、维生素与微量元素 如果文献证据未达到制订RNI值强度时，则采用AI值； 注意纠正亚临床缺乏状态：无临床症状，但机体已经历系列生化或生理改变 ，有必要额外补充微量营养素，尤其是抗氧化营养素； 但总体上讲，目前支持有关具体剂量的证据不足。 一、氨基酸 人体每天必需补充一定量氨基酸，包括必需氨基酸。在严重分解代谢、明显的蛋白质丢失或重度营养不良时需要增加补充量。 此外，在有些特殊情况下，有些氨基酸成为条件必需氨基酸，如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸。 1、目前缺乏有效证据确定最佳氨基酸组成配方 2、在肠外营养中，如没有特殊代谢限制，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸 谷氨酰胺的作用： 谷氨酰胺是人体内最丰富的氨基酸 ，是条件必需氨基酸，在分解性代谢疾病过程中是必需氨基酸。 大量人体和动物研究均证实谷氨酰胺对于免疫、胃肠功能的重要性。 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间，而且有剂量关系。只有达到或超过0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg. d）对临床结局的影响方显现出统计学意义。因此，较大剂量的谷氨酰胺双肽（按谷氨酰胺计，最大剂量可达0.57 g/kg.d）可能有更好效果。 脂肪乳剂是肠外营养时机体的能量来源之一。20世纪60年代开始用在临床，50年多来，从最初的长链脂肪乳剂到最近出现的鱼油脂肪乳剂已经有多种类型的制剂在国内使用。除供能外，脂肪乳剂尚可提供必需脂肪酸。 20世纪90年代以前，对于肠外营养中是否必须包含脂肪乳剂，尚存在一定争议； 目前已经肯定了脂肪乳剂在PN中的重要性，与糖类共同为PN中两大能量来源； 中链脂肪乳剂的应用：为了降低长链脂肪乳剂介导的过度炎性反应，以及葡萄糖的过多摄入，可用中长链各占50%的脂肪乳剂。 鱼油在脂肪乳剂中的应用：传统的脂肪乳剂产品不含鱼油，对于肠外营养患者，可能导致ω-3脂肪酸缺乏；到20世纪90年代后期，可供静脉输液的鱼油脂肪乳剂上市后，临床研究发现鱼油脂肪乳剂可以改善预后，有降低感染发生率的趋势； 结构脂肪乳剂的诞生：将长链（如豆油）和中链甘油三酯（如椰子油）水解后，再重新经系列化学加工与甘油分子经化学结合后得到的就是结构脂肪乳剂。 目前仅有动物实验结果发现结构脂肪乳剂比物理混合的中长链脂肪乳剂在促进氮平衡、改善肝脏蛋白质合成等方面有更好的效果 肠外营养与营养制剂的选择 TPN的应用准则〔美国肠内肠外营养协会理事会（ASPEN）1986〕 肠外营养适应症 肠外营养的应用价值不大 肠外营养禁忌症 肠外营养 能量的来源　　在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源 双能源的优点 Intralipid?是等渗的，单位体积含热卡量高 Intralipid?和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代