1.山西省著名商标申请表-附件1.docVIP

附件1 山西省著名商标认定 申 请 表 申请认定商标：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请人（商标注册人）：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章） 申 　请　 日 期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 山西省工商行政管理局制 申 请 人 商标注册人住所 商标注册证号 商标注册日期 申请认定的商标 注册商标黑白图样粘贴处 （商标图样必须与商标注册证上的商标图样完全一致，并且清晰、明亮） 　　　　 请求认定的 商品或服务 （在核定的商品或服务范围中选择1－3项商品或服务项目） 商品或服务类别 第 类 法定代表人 联系电话 企业维权联系人姓名 联系电话 传真电话 电子邮箱 该商标最早使用和连续使用情况 该商标实际使用情况（可粘贴照片） 企　　业　　简　　况 （简述企业发展历史、所有制性质、经营范围、注册资本、 资产总额以及经营状况等，字数在300字以内） 企业其他商标注册情况 国家/地区 申请时间 注册时间 注册证号 类 别 企业注册商标被认定为山西省著名商标情况 被认定的 注册商标 注册证号 类别 认定商品（服务） 认定时间 申请认定商标被侵权情况 使用该商标的主要商品或服务近三年经济指标 2014年 销售量（单位： ） 其中出口（单位： ） 销售（营业）额（万元） 其中出口（万元） 税（单位：万元） 销售区域 本省 外省 2015年 销售量（单位： ） 其中出口（单位： ） 销售（营业）额（万元） 其中出口（万元） 税（万元） 销售区域 本省 外省 2016年 销售量（单位： ） 其中出口（单位： ） 销售（营业）额（万元） 其中出口（万元） 税（万元） 销售区域 本省 外省 使用该商标近三年广告发布情况 （不包括本企业使用其他商标的商品或服务的广告投入额） 时　间 发布媒体 广告投入额（万元） 合计（万元） 2014年 2015年 2016年 企业其他重要情况 （如申请人是否属于国家政策扶持的企业；作为农产品商标或地理标志商标对促进农民就业、增收的情况；申请认定商标的商品或服务对上下游行业的影响情况；企业发明专利及自主创新情况；企业技术作为国家、行业标准起草、制修订依据被采用情况；企业获得的各项荣誉等） 县工商和市场监管局 意　　见 （盖章） 年　月　日 市工商局 意　　见 （盖章） 年　月　日 省工商局 意　　见 （盖章） 年　月　日 - 14 - - 13 -