华法林应用专家共识.ppt

华法林的临床应用 4 心腔内血栓形成 前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治疗并没有直接的临床研究证据，基于观察性研究和华法林联合阿司匹林的临床证据推荐华法林联合抗血小板药物，但是联合治疗时间应该尽量短，即裸金属支架后1个月，药物涂层支架3-6个月。 前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40％，心尖前壁运动异常）的患者： 4.1 未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。 4.2 置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1个月。第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治疗12个月。 4.3 置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6个月，此后停用华法林，继续应用双联抗血小板治疗至12个月。 华法林抗凝治疗中国专家共识 明光市人民医院 内四科 血栓栓塞性疾病的长期抗凝 尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。 非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析 华法林可使卒中的相对危险度降低64％ 全因死亡率显著降低26％ 现状：华法林在中国的使用率非常低 在房颤患者中不超过10％ 原因包括：治疗窗窄 剂量变异性大 与其他药物及食物相互作用 需要实验室监测等 现状：华法林在中国的使用率非常低 但是！！！ 更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。 现状：华法林在中国的使用率非常低 如何选择适应证 平衡获益和风险 剂量的选择与调整 INR异常升高的处理 如何处理与抗血小板联合使用 围手术期的处理等实际问题 现状：华法林在中国的使用率非常低 为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。 华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。 华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。 香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。 图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。 华法林的药理作用机制 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。 华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。 华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。 华法林的量效关系受遗传和环境因素影响 遗传因素 达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少，还可能与副作用增加有关。 （2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。 （3）凝血因子的基因突变。 华法林的量效关系受遗传和环境因素影响 环境因素 药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂。 增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。 长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不