中医病历书写规范与评价标准.pptVIP

解　　读中医病历书写规范与评价标准 郭达献 1、遵循国家相关法规。 2、严格医疗文书。 3、力求简明。 1、第一本中医病历书写规范与评价标准。 2、增添了与病历书写相关的法规性文件。 3、章节更流畅。 4、突出中医特色。 1、《中医病历书写基本规范》主要内容 　　　新版的《中医病历书写基本规范》继承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新特点。 　第一： 　　　增加了时间、日期书写规范，新版第九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 　第二： 　　　新规范对门（急）诊记录的内容进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 　第三： 　　　增加了计算机打印病历的规范，新版第四条规定，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第四章用专章规定打印病历内容及要求，打印病历应当及时打印，由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 　第四： 　　　新版对住院病历书写内容及要求更加详细、严格、规范，第三章第十九条对住院记录有具体的要求，从11个方面予以详细阐述。 现病史： ①　发病情况