急性GVHD的防治2013.9.22.pptVIP

急性GVHD的鉴别诊断 药物副作用 感染性疾病 急性GVHD的治疗 急性GVHD的治疗指征: 常定为Ⅱ度GVHD，但需全面考虑病情；通常认为当皮疹面积≥50%，或有肝脏、胃肠损害持续48小时或在24h内迅速进展，就应开始GVHD治疗。 甲基强的松龙(MP): MP是治疗急性GVHD的常用药物，治疗剂量从1mg-20mg(kg·d)均有使用，临床多采用2mg(kg·d)剂量并分次(1次/6h-12h)给予；通常与CsA联用。 一线治疗 MP 2mg/kg/d与 MP 10mg/kg/d治疗aGVHD，两者实际生存率无明显差异 一线治疗MP如何减药 H. Joachim Deeg. BLOOD, 2007,109:4119-4226 治疗有反应：5天后剂量减半至1mg/kg；1mg/kg之后减药：10-30天减半 治疗无反应：二线治疗 一线治疗—激素如何减量 用多长时间可以完成减量？ 一项研究：30例aGVHD经强的松60mg/m2治疗14天，随机分配到“短”或“长”周期减量组 短者用86天完成减量，强的松总量2,275 mg/m2 长者用147天完成减量 ，总剂量为6300 mg/m2 二组GVHD缓解的中位时间分为42天和30天（P0.01) 二组在减量中GVHD加重比率、cGVHD、感染和非感染性激素相关并发症、前6个月住院天数及6个月生存率均相似 ASBMT recommendations，2012 一线治疗—激素如何减量 激素减量的最佳速率尚未确定 减量过快aGVHD症状可能加重或复发 减量过慢可能增加激素相关毒副作用 在一个近3倍范围的总激素剂量并未影响结果 减量应在GVHD表现明显改善后尽快开始 最初减量速率推荐为每3到5天减量0.2 mg/kg/day 当强的松剂量已减到20-30 mg/day后，减量应放缓 最佳的减量策略有待于aGVHD的多中心临床试验，目前正在进行BMT CTN 0302和0802 ASBMT recommendations，2012 一线治疗—合并用药 甲强龙或强的松单独使用，仍然是aGVHD标准的一线治疗 激素结合其他免疫抑制剂的应用，生存和疗效数据均不支持需要合并用药 多药联合治疗应限于精心设计的II期或III期研究 目前缺乏可靠的预后因素，无法准确地识别高风险的需要合并用药的aGVHD病人 ASBMT recommendations，2012 二线治疗 一线治疗失败定义： 激素治疗3d后GVHD仍进展； 7d后临床症状无改善； 14d治疗后仅见部分反应。 疗效评估 皮肤病变： 好转：皮疹面积减少≥25% 进展：皮疹面积增加≥25% 肝脏病变 好转：血清胆红素基线值2-4 mg/dl，降到 2 mg/dl;基线值4-8 mg/dl，降低 2 mg/dl;基线值8 mg/dl，降低25% 进展：血清胆红素基线值8 mg/dl者, 增加≥ 2 mg/dl; 胆红素基线值≥ 8 mg/dl者, 增加≥ 25%; 肠道病变 好转：腹泻消失，或三日平均腹泻量减少≥ 500毫升，有痉挛和出血者消失；腹泻量500毫升者，痉挛和出血改善即认为是好转，但腹泻量≥ 500毫升者，如果腹泻体积不变，不算好转 进展：三日平均腹泻量增加500毫升以上，或出现新的痉挛或出血 应注意排除混入的尿量；血小板计数和进食或止泻药物的应用可能影响出血、腹泻量 二线治疗 抗CD25单抗: 及时应用可阻断级联免疫反应，减轻或控制急性GVHD的发展。患者在GVHD预防方案中未使用者可考虑加用。 赛尼哌：剂量为1mg/kg, 静脉滴注,在第1、4、8、15、22天给药。 舒莱：剂量为 20mg/d,第1、4天给药，随后每周1次，可连用4-5次。 Rao K. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 31(6), 456–461 (2009) Rager A. Bone Marrow Transplant. 46(3), 430–435 (2011) 支持治疗 胃肠道休息，肠外高营养、补充肠道丢失的液体、血制品应用、适当止痛、处理腹泻、消化道出血、肝功能损害、维持水电解质平衡等。 感染是激素耐药GVHD患者死亡的主要原因，真菌及病毒感染尤为重要，因此在治疗过程中需要加强感染的监测和预防，强调先发治疗。 * * Slide 16-18: The effect of disease stage is even more apparent for allogeneic transplants. Patients receiving an HLA-identical sibling transplant for AML in remission have a 100-day