AdmissionNote-奇美医院.DOC

精神科標準病歷範本-Admission Note 一. Bipolar affective disorder, depressed, severe with psychotic bahaviors Chief Complaint: Dysphoric mood aggravated for half month. Present Illness 病患為 46 歲已婚男性， XX 月 XX 日入院求治， 患者病後原返回故鄉澎湖從事捕魚、乩童等工作，持續三年，但因收入不佳而到台南投靠手足。患者持續力差，頻換工作。83 年 11 月 XX 日時因情緒不穩、易與人起衝突、睡眠時數減少且活動量增加、食慾增加、言語誇張、具宗教及誇大妄想，，，， 5-10 萬，， Bipolar affective disorder, manic episode。在 mood stablizers 控制下，病情改善， 84 年 2 月 XX 日出院。出院後病患 compliance 不佳，且對社會及家庭壓力因應能力差，致病情起伏，因此 84 年至 94 年間陸續在本院住院 18 次 ( manic episodes: depressive episode = 4:15) 。 88 年 6 月，因情緒低落，開始合併有飲酒量增加的情形。雖然有規則返診、用藥 (以 mood stabilizer 為主，， 900 mg, Depakin 維持於 1,000 mg, 偶爾會合併使用 Tegretol 及 low potency anti-psychotic drugs)，但是患者飲酒後其原有之情緒疾患和精神症狀惡化，病患意圖燒炭，遭母親阻止，患者便以剪刀、玻璃割傷手腕，吞藥自殺。在家人監督下，患者偶可不飲用酒精，但多一至兩天即抱怨手抖、焦慮、失眠、盜汗等身體不適，並趁家屬不注意時，續用酒精。92 年 7 月 XX 日出現明顯精神症狀，認為鄰居要傷害自己，太太有外遇等，並毆打、攻擊太太。家人帶患者就醫而收治入院，因顯著惡化的精神症狀，故此次住院開始使用 Zyprexa, 並 titrated to 20mg HS. 但是，故將 antipsychotic shift to Clozaril(100mg) 1-2# HS. 症狀改善後出院。 本次住院是因，且睡眠易 Past History Medical History Major systemic disorders: HBV carrier , Denied to DM, HTN, Cardiovascular disease, Asthma. Operation history: denied Head injury history: Denied Seizure history: Denied allergic history: 無已知食物或藥物過敏 Substance Use History Illegal substance: Denied Alcohol: 4 -5 bottle啤酒+350毫升保力達(過往也曾使用鹿茸酒、高粱等等)約持續 15 年 Betel nut: Denied Cigarrate: 1 – 2 PPD/Day Personal History Birth history: NSD, FT, no peri-natal insult Growth development: development milestone—normal Premorbid personality: 脾氣差、無耐性 Schooling condition: 國中畢業, 就學成績, 人際關係 Hobby: 年輕時喜喝酒、賭博， Occupational history: 曾從事過成衣工廠、乩童、捕魚 Military service: 順利退伍 Martial history: 27 歲結婚， Religious belief: 道教 Self harm and Suicide history: 曾有suicidal attempts (意圖燒炭，，)， Homicide history: 過往曾因同事批評自己有精神疾患而有想殺人想法， Legal/Forensic history: Denied Family history of psychosis: 大哥為酒癮患者 Physical Examination: BP: 134/97 mmHg, PR: 80 bpm, RR: 20 cpm, BT: 36.6 ℃ Consciousness: clear, E4V5M6 HEENT Conjunctival: mild pale Sclera: not ic