申报登记号：（省市简称 ）卫职申（ 年度）第号.DOCVIP

申报登记号：（省市简称 ）卫职申（ 年度）第 号 数据库编号： 申报日期： 年 月 日 职业病危害项目申报表 申报单位（盖章） 法定代表人（签名） 主管部门 申报日期 中华人民共和国卫生部制 一、申报单位提交的资料 申报单位需提交的资料（资料用A4纸附后） 1、基本情况表 2、职业病危害因素汇总表 3、主要产品的名称和产量 4、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量） 5、生产工艺流程图 6、其它需提交的资料（可列出） 二、申报单位基本情况表 申报单位 申报单位地址 邮政编码 联系电话 企业规模 企业注册类型 行业分类 填报类别 第一次申报 变更申报 变更原因 全年总产值 万元 全年总利税 万元 年末职工人数 生产工人数 接触职业病危害因素人数 接触职业病危害因素女工人数 建厂时间 填表部门 填表人 注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。 三、职业病危害因素汇总表 序号 职业病危害 因素名称 职业病危 害来源 作业方式 作业场所浓（强）度 卫生工程防护设施名称 应急救