标准化病人培训剧本—消化性溃疡.doc

消化系统病例 男性，38岁，间断上腹痛4年，加重4天。 患者4年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。4天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史5年。 查体：T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。 血常规：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，血小板200×109/L；腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。 分析步骤： 诊断及诊断依据 本例初步印象是：消化性溃疡（胃溃疡）。其诊断依据是： 慢性病程，反复上腹痛4年，季节性（秋冬、冬春交季）、规律性（餐后明显，空腹减轻）。 查体除剑下压痛（+），无其他阳性体征。 辅助检查：血常规正常，B超未见异常。 鉴别诊断 十二指肠球部溃疡。 慢性胃炎。 胃癌。 功能性消化不良。 慢性胆囊炎、胆石症。 进一步检查 大便常规（包括隐血）。 胃镜及粘膜活检、Hp检测。 胃液分析。 治疗原则 一般治疗：戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。 药物治疗：抑酸剂或碱性抗酸剂；胃粘膜保护剂；对Hp阳性者抗Hp治疗。 预防复发。 消化性溃疡剧本 医生：你好，我是张大夫，是消化内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？ 患者：我叫刘学宏。 医生：多大年纪了？ 患者：38岁。 医生；能不能说一下哪不舒服？ 患者：这次来主要是因为心口有点疼痛。有一段时间了，来看看有什么问题？ 医生；指给我看看具体在哪。 患者：（手指剑突附近） 医生：有多久了？ 患者：大约有四年了。反反复复时好时坏。工作忙时就厉害一些，吃药就好一些，但最近三个月好象一直疼，吃药也没有以前那么好使了。 医生：您能讲一讲都怎么疼法的么？是一阵阵的疼还是一个劲的疼？形容一下，能忍受不？ 患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，能忍受。 医生：您能想起来引起心口疼的原因么？ 患者：这次疼是因为我连续两天工作很累，没休息好。 医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？ 患者：快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶等油性的东西时疼的重。 医生：除了心口疼还有哪些不舒服么？ 患者：除了心口疼以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，大概有一茶杯。 医生：多大茶杯？ 患者：（用手比划约300毫升茶杯大小） 医生；每次心口疼大概在什么时候出现？ 患者；大概入冬时易出现，每年都是这样。 医生；每次持续多久？ 患者：以前吃一点胃舒平，1-2周就缓解，最近3个月持续疼痛。 医生；能不能说说药物的治疗情况？ 患者；4年前刚开始在所里医务室开药，胃舒平，每天吃2片，现在每天吃3到4片，最多一天吃6到7片，后来效果越来越差，这一年在我们所里看过几次，开了得乐冲剂胃炎合剂这些药。 医生：觉得效果如何？ 患者：刚开始还行，现在没有那么好使了。 医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？ 患者：吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了。休息可以，工作不紧张就可以缓解。饮食软一些，易消化的就能好一些。 医生：4年中除了疼痛，还有其他的不舒服吗？ 患者：曾经有两次大便出血。 医生：你怎么知道是大便出血？ 患者：到医院看了，一次是1年前，另一次是3个月前，在市医院验大便，大便颜色黑，像马路上的柏油差不多。 医生∶治疗后怎么样？ 患者∶黑便很快变成黄色，出院后一段时间仍有疼痛。 医生∶这几天有黑便么？ 患者∶没有 医生∶你以前得过什么病么？ 患者∶身体有点瘦，在16岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。 医生∶以后又做过什么检查吗？ 患者∶化验过血，出院后也查过几次，都正常。没有什么问题，现在就不查了。肝功能也正常。 医生∶在哪里住院的？ 患者∶四川人民医院。 医生∶除了肝炎，还有其他的什么病吗？ 患者：10年前做过阑尾炎手术。 医生∶那有没有对什么药物或食物过敏史？ 患者∶有，对磺胺类药物过敏。 医生∶什么时候？ 患者∶是在小时侯，在杭州小时读书时，因扁桃体发炎，医生给吃了的磺胺药。 医生∶当时有没有什么症状，如不舒服之类的？你怎么知道过敏了 患者∶左手上臂有很大的一片皮疹，医生说是过敏。 医生∶其他的呢，有没有做过预防接种？ 患者∶儿童时期打过，2年前我们院打乙肝疫苗，因为接触生物制剂，经常出差，所以全所都打了。 医生∶打了几次？ 患者∶3次。 医生：你有什么特殊的爱好吗？ 患者：嗜好，抽烟，现在少了，以前多的时候1天1包，现在正在控制，一般在10支以下，我觉得抽烟与我