狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书.docVIP

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。 分级 接触方式 暴露 程度 医师建议 （在相应栏目划勾） 患者/监护人员签名 I级 符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 无 确认接触方式可靠则不需处置 同意（ ）不（ ） II级 符合以下情况之一者： 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤 或擦伤 轻度 1.处理伤口2.注射狂犬病人免疫球蛋白接种狂犬病疫苗同意（ ）不同意（ ） III级 符合以下情况之一者： 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 2.破损皮肤被舔 3.开放性伤口或粘膜被污染 严重 1.处理伤口2.注射狂犬病人免疫球蛋白3.注射狂犬病疫苗 同意（ ）不同意（ ）同意（ ）不同意（ ） 【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。 接种疫苗期间切忌饮酒、饮浓茶、刺激性食物，避免剧烈运动。 狂犬病疫苗接种卡* 针次 第1针 (0天) 第2针 (3天) 第3针 (7天) 第4针(14天) 第5针(28天) 接种日期 实际接种日期 备注 * 请您按照 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。 受种者（或监护人）签字： 联系电话： 接种者签字： 接种单位（盖章）： 日期： 年 月 日 本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年