2011.06.25浙江省心电会议缺血性心肌病血运重建或ICD治疗.ppt

缺血性心肌病--血运重建和ICD治疗 缺血性心肌病(ICM) 1970年Burch和Gills首先提出ICM： 冠脉病变导致心肌细胞减少、坏死、心肌纤维化、心肌瘢痕形成 1996年WHO/ISFC工作组定义[1]： 表现类似DCM，不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释收缩功能受损 临床特点： 心脏变的僵硬，逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭 诊断：冠心病的依据、心衰 ICM现状 ICM患者生存时间比非缺血性心力衰竭短 5年死亡率约50-80%：系统抗心衰药物治疗 主要心脏性死亡原因：心律失常、心衰 ICM现状 心衰治疗：明显改善心功能和预后，提高患者的生存率 挽救存活心肌（血运重建：PCI vs CABG） CRT 药物 心律失常： ICD植入（目前降低ICM患者心脏性猝死最有效的方法) 抗心律失常药物 去除病因治疗（外科手术、射频、血运重建） ICD治疗ICM的焦点问题 血运重建 疗效 时机 是否所有ICM患者均适合血运重建？ 是否所有ICM患者行血运重建均有效？ ICM血运重建：病理生理基础---- 存活心肌 存活心肌 缺血心肌 冬眠心肌 顿抑心肌 ICM血运重建：病理生理基础---- 存活心肌 冬眠心肌和顿抑心肌 由于慢性冠状动脉血流减少所致 本质为存活心肌，是对慢性缺血的一种保护性机制，灌注恢复后其功能有可能恢复 冬眠和顿抑心肌相互关联并不同程度地存在于同一患者或同一心肌区域 两者在ICM患者心脏收缩功能下降、心室重构及心衰的发展中均发挥重要作用 60%缺血性心功能不全患者存在功能可逆的存活心肌 随着时间的进展，可逆的存活心肌最终凋亡致功能不可逆 血运重建后其功能恢复需长期过程 -- 约2/3于血运重建14个月后收缩功能恢复 -- 约1/3表现为血运重建后早期功能恢复 ICM血运重建：病理生理基础---- 心室重构 持续心室重构：可致心腔进行性增大进而心力衰竭 冠脉供血不足：加剧心室重构（促使心力衰竭的发生和发展） 血运重建：可能逆转心室重构（延缓心力衰竭的发生发展，改善患者的预后） 心室重构是长期的过程，血运重建逆转心室重构的程度具有时间依赖性 ICM生存率和血运重建疗效 ICM血运重建疗效 PCI对CTO患者心功能的影响 血运重建在ICM中的价值 冠脉血运重建： 明显改善左室功能：存在冬眠心肌的ICM患者 不能改善左室功能：没有存活心肌的缺血性心肌病患者 缺血性心肌病（ICM）--血运重建对ICD疗效的影响 CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT (CABG) PATCH TRIAL CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT (CABG) PATCH TRIAL CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT (CABG) PATCH TRIAL 血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II） 目的：评价血运重建时间对ICD益处和伴缺血性左室功能不全患者的SCD风险的影响 方法：对MADIT-II入选之前已行血运重建术的951位患者进行血运重建时间的结果分析 血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II） 血运重建后ICD的益处随时间的变化 血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II） 血运重建时间对2年全因死亡率和SCD的影响 血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II） 结论： 血运重建对缺血性左室功能不全患者的ICD益处具有时间依赖性 血运重建6个月的患者，ICD具有显著挽救生命的益处 血运重建6个月的患者，ICD带来的益处不大，可能是由于该阶段SCD相对风险较低所致 提示： 血运重建可以减少心律失常事件 的发生 在直接PCI时代，首次STEMI时发作室颤幸存者的预后 原发性室颤定义： 患者首次STEMI时发作的VF。在发作VF后生存一个月的患者入选该研究 在直接PCI时代，首次STEMI时发作室颤幸存者的预后 结果： 再灌注时代心梗伴VF的患者若生存超过一个月，那么之后的生存期与不伴VF者没有差异 此类患者的平均EF为45%，没有明显左心功能不全 该研究结果支持目前的指南：即不支持对没有残存缺血或其他危险因素的原发性VF患者进行ICD治疗 DINAMIT研究 理论假设 急性心梗后立即预防性植入ICD可以降低死亡率吗? 患者人数：674 急性心梗后至少6天但不超过40天 LVEF 36% 心脏自主功能受损（心率变异性降低或平均24h Holter心率加快） 研究设计：随机两组 植入ICD组 未植入ICD组 DINAMIT研究 结果 DINAMIT研究 ICD组非心律失常死亡比对照组多，导致总死亡率两组无差异 DINAMIT研究