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急性肾衰竭的临床诊断思路 急性肾衰竭（Acute?Renal?Tailure，?ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰的指标是血肌酐值。 Mehta等于2003年对英文发表的20个有关急肾衰的系列研究进行分析，发现至少有16种对急肾衰的诊断标准，包括自Scr上升0.3mg／dl起的不等程度的改变。因此，近年一些重要的肾脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急性肾衰的血肌酐绝对值或增长值。 目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐每天上升0.5mg／dl，或原肾功能正常者短期内血肌酐值2mg／dl，或肌酐清除率下降50％。 判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 2004美国肾脏病学会继续教育项目推荐急性透析质量建议(ADQI)第二次共识会议提出急性肾衰根据其危害性、病变程度的分层诊断标准(RIFLE)，即： 判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 上述不同级别判定急肾衰的标准由宽至严，由敏感度高至特异性高。具体选用哪一层标准更合理可能因研究对象(病种、病人年龄等)及目的而异，其适用程度也有待实践检验。 为什么ARF的临床判定缺乏一个公认的界定值?可能与ARF的病因、临床过程非常地多样化有关；也和临床上对血肌酐值的影响因素很多有关。 急性肾损伤（2005年9月） AKI诊断标准: AKI定义：急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。 AKI的诊断标准：肾功能突然的减退(在48h内)。目前定义为血肌酐升高绝对值25mmol/L（3mg/dl）；或血肌酐较前升高50%;或尿量减少（尿量0.5ml·kg-1·h-1，时间超过6h）。 判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识 应用血肌酐值及其动态改变来判定急性肾衰竭时，肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可靠的指标，探寻有关的指标正是值得重视的研究方向。 在肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出作为ATN的早期临床指标已有一些前期研究，如肾小管细胞酶(γGT、NAG、碱性磷酸酶)等以及近年采发现的肾损伤因子-1(KIM-1)。它是近曲小管上皮细胞膜蛋白，于缺血性损伤时于尿中排出．富含半胱氨酸、肝素结合蛋白(Cyr61)于尿中排出也是肾小管损伤的早期生物学标志。 这些分子能否作为肾小管损伤的早期临床标志都有待循证研究的验证。 急性肾衰竭的临床诊断思路 1992年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐（Scr）值应每日上升44~88μmol/L（0.5~1.0mg/dl）。 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，ARF是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，尽早治疗。 ARF可参考下列思路进行诊断： 一、?是不是急性肾衰竭？ 如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到ARF标准，则确诊毫无困难。 但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。 如下方法对此鉴别能有所帮助： 一、?是不是急性肾衰竭？ （一）?临床资料 下面资料可供鉴别参考： 1.有否夜尿多病史？ 夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。 2.是否早期出现少尿？ 少尿系指每日尿量少于400ml。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。 一、?是不是急性肾衰竭？ 3.是否出现贫血？ CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性ARF。 这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大局限性，但仍有参考价值，不应忽略。 一、?是不是急性肾衰竭？ （二）?影像学检查 虽然各种影像学检查均能检测肾脏大小，但是临床常用B型超声检查。ARF时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大。 而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。 一、?是不是急性肾衰竭？ 为此，双肾体积增大者多为ARF(肾淀粉样病变或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别)，而双肾体积缩小者均为CRF。但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其他检查。 一、?是不是急性肾衰竭？ （三）?实验室检查 主要能用于急、慢性肾衰竭鉴