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从肾科的角度看ACEI(雷米普利)的临床应用 北京协和医院 肾内科 李 航 在lgA N病人中应用低蛋白饮食加ACEI对于蛋白尿及肾功能不全的效果 CKD患者心血管疾病死亡风险的增加在微量蛋白尿期即开始 2007ESC/ESH 高血压指南强调对肾脏疾病的治疗 如何监测患者肾脏情况的改变 血尿 PK 蛋白尿 微量白蛋白尿 PK 显性白蛋白尿 ACR（尿白蛋白/尿肌酐） PK 尿白蛋白排泄率 尿总蛋白/尿肌酐 PK 24小时尿蛋白定量 血肌酐 PK 肾图 PK eGFR 留24小时尿法 PK 公式法 内容提要 RAS参与肾脏病的发病机制 ACEI延缓肾损害的作用机制 组织型ACEI对肾脏的作用 ACEI在肾病中的循证医学证据 ACEI与非糖尿病肾病 ACEI与高血压肾病 ACEI对心血管高危患者的肾脏保护 ACEI与ARB联合治疗 内容提要 RAS参与肾脏病的发病机制 ACEI延缓肾损害的作用机制 组织型ACEI对肾脏的作用 ACEI在肾病中的循证医学证据 ACEI与非糖尿病肾病 ACEI与高血压肾病 ACEI对心血管高危患者的肾脏保护 ACEI与ARB联合治疗 内容提要 RAS参与肾脏病的发病机制 ACEI延缓肾损害的作用机制 组织型ACEI对肾脏的作用 ACEI在肾病中的循证医学证据 ACEI与非糖尿病肾病 ACEI对心血管高危患者的肾脏保护 ACEI与ARB联合治疗 ACEI与非糖尿病肾病 REIN (雷米普利治疗肾病疗效研究) “评估雷米普利对蛋白尿性、非糖尿病性肾病患者的肾小球滤过率下降和终末期肾衰风险影响的随机、安慰剂对照试验” from the G.I.S.E.N. group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). In Lancet 1997 ; 349 : 1857 - 63 REIN研究设计 目的 : 比较雷米普利和安慰剂治疗，对蛋白尿性、非糖尿病性肾病患者的肾小球滤过率下降（GFR）的影响以及24小时尿蛋白含量，终末期肾性事件加心血管事件和死亡 预先分层: - 分层 1 : 1.0 – 2.9 g/24 h (蛋白尿) - 分层 2 : ≥ 3.0 g/24 h (蛋白尿) REIN研究设计 设计 : 随机、双盲、安慰剂对照 主要入选标准: 患有慢性肾病和持续蛋白尿的血压正常患者或高血压患者 主要终点 : 肾小球滤过率 (GFR)的降低 次要终点 : 蛋白尿程度 基线血清肌酐升高1倍的时间 或终末期肾病进程 主要心血管并发症 总体死亡率和心血管死亡率 REIN – 试验设计 REIN – 分层 2 组结果 REIN – 结论 MICRO HOPE(心脏后果预防评价中的微量蛋白尿, 心血管和肾脏预后) 在糖尿病高危患者的常规治疗中添加雷米普利和/VitE是否能够降低肾脏和心血管事件发生率? MICRO HOPE – 设计 MICRO HOPE – 终点 对于广泛的老年糖尿病高危患者，雷米普利能显著预防: 微血管事件 (肾病，视网膜病变) 主要心血管预后 (死亡，心梗、中风) 血管重建、心衰 . ONTARGET The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial 持续单独使用替米沙坦及与雷米普利联合 应用的全球目标试验 ONTARGET研究设计 随机、双盲、多中心、平行对照研究 分为3组，共入选25620例患者 替米沙坦80mg入选病人数n=8542 雷米普利10mg入选病人数n=8576 替米沙坦80mg+雷米普利10mg组入选病人数n=8502 随访时间：研究共随访了56个月 研究终点： 主要复合终点：心梗、卒中、心血管死亡和因心衰住院总事件； 次要复合终点：HOPE研究的主要终点：心梗、卒中、心血管死亡 联合治疗不优于雷米普利单药治疗 提前终止研究的原因联合治疗vs.雷米普利 ACEI+ARB联合治疗 在ONTARGET研究发布之前，CALM、COOPERATE等研究显示，ACEI和ARB的联合治疗能够更好的保护肾脏，减少蛋白尿。 ONTARGET研究结果公布显示，联合治疗并没有带来进一步的益处，反而增加肾损伤、低血压症状的发生。 联合治疗在肾病中应用的研究样本量均较小，说服力有限，有待于今后在大样本人群中进一步探讨。 优化阻断RAS制剂的治疗 2007欧洲高血压指南和中国ACEI专家共识推荐： 增加剂量的原因 为有效发挥肾脏保护效应，ACEI需要用量大、时间久的原因： 组织AngⅡ浓度远远高于循环Ang