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LZTS/ SG02-2005 特种设备事故调查报告书 （一般事故） 事故单位 南宁市轻工食品研究所 单位代码 发生时间 2010年2月6日8时 分 企业性质 发生地点 广西省南宁市西乡塘区科园大道东十二街 设备类别 电梯 设备名称 乘客电梯 用途 载客 设备型号 KLK1/VF-1000/1.0 注册代码 使用证号 事故特征 主要原因 电梯短接运行 直接损失 万元 间接损失 万元 设备主要技术参数： 设备名称：永磁同步乘客电梯 制造单位：康力电梯股份有限公司 出厂编号 额定载重量：1000kg；额定速度：1.0m/s ；层站：9层9站；开门方式：中分自动门； 事故简要经过： 2010年2月6日早上8点多，南宁市轻工食品研究所新大楼在装电梯发生伤人事故，造成一人死亡。 事故前设备状况：（设计、制造、安装、检验单位和时间、使用登记情况、操作人员姓名和持证情况、设备修理改造情况等） 该设备制造单位为康力电梯股份有限公司，该公司的特种设备制造许可证编号：TS2310041-2012，曳引式客梯制造资质为A级；该设备安装单位为南宁永日电梯工程有限责任公司,该公司的特种设备安装维修许可证为A级，许可证号为：TS3345014-2013；该设备为2009年6月出厂，于XXXX年X月开始安装，其中，轿厢、对重侧缓冲器均未安装，层门锁电气开关未接线，上下限位、极限开关未接线，电梯只能检验状态运行。电梯并未在当地市质量技术监督局注册登记。操作人员姓名为：XXX，电梯操作证号：XXX。 事故原因分析：（直接原因、间接原因、主要原因） 事故直接原因为，当事人在打开顶层电梯层门后，轿顶打检修，按下轿顶上行按钮向上运行电梯，松手后，轿顶上行按钮不复位，当事人在慌乱中，脖子被夹在电梯轿顶外缘角铁和层门门头之间，被电梯剪切致死。 事故的间接原因是电梯在短接安全回路、门锁回路、顶层电梯层门打开、轿顶检修开关开启的情况下运行，并且轿顶上行铵钮不复位，这是造成事故的间接原因。 我们调查人员到达现场后，死者已被119消防人员救出，据救援人员的描述，救援时并未对电梯轿厢进行上下操作，电梯桥厢应该保持原来位置。据勘查测量,轿顶靠层门侧角铁血迹处离电梯右门边距离为33cm, 门头铁皮档板挤压变形处离右门边距离大约为30cm；轿门外侧有血迹；轿门已严重挤压向里凹陷变形，层门锁钩向上翘起变形（不排除救援所致）；电梯轿厢处于高出层门地坎1.03米的高度，轿顶最高设备离井道顶最低部件的距离为0.21米，也就是说，电梯夹人后，并未冲顶，而是处于一个阻力的作用下，被迫停止；电梯电源已关闭；机房短接线已被摘除；负一楼层门打开，底坑积水大约20cm深；底坑缓冲器（含电气开关）并未安装；上、下限位、极限开关并未接线，门锁开关未接线；轿顶检修开关状态为检修位置；绿色的上行按钮内陷，并未自动复位；旁边的红色紧急停止开关，状态为正常，并未动作；轿顶灰尘细砂较多；电梯事故后，南宁市质量技术监督局工作人员对该事故电梯层门、控制柜、电源厢进行了封条封锁，以利于现场数据的封存。 随后，我们要求康力电梯股份有限公司的电梯调试人员调出的最近20个（序号为0～19）电梯故障码均为9，楼层为4，最新一个故障与最早一个故障时间间隔为16分钟，电梯时间并未校准，根据当时时间推算，最后一个故障时间为2010年2月6日早上9点18分，该时间应该是救援人员断开电梯电源的时间，与事故时间基本吻合。事故发生在顶层8楼，（该台电梯有负一楼）故障码应显示故障楼层为9，而实际显示故障楼层为4，调试人员的解释为，该电梯尚未安装完毕，未进行自学习，不能识别出实际楼层，故显示的故障楼层为随机。查阅故障码表，故障码9为变频器保护故障。由此可推断电脑板在检测到这个故障后，变频器保护停止运行，几十秒后，电梯再次复位运行，再次检测出故障，变频器保护停止运行，周而复始。 我们和电梯厂家调试人员一并对封存的轿顶开关进行了测量，结果如下： 开关 通断 状态 对应端子 检修 断开 检修 紧急停止 闭合 正常 绿色上行开关 闭合 上行 红色下行开关 断开 照明开关 闭合 亮 再用钢尺量了一下上行、下行、紧急停止开关的水平位置，左边第一个红色下行按钮水平面距开关边缘XXmm,第二个绿色上行按钮水平面距按钮边缘XXmm，红色紧急停止开关前把柄距按钮手柄XXmm。 续表 特种设备事故调查报告书 事故责任者及对责任人员的处理意见：（直接责任者、领导责任者、主要责任者）