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肺 炎pneumonia 总 论 定义definition 流行病学epidemiology 发病机制pathogenesy 病因及分类 etiological factoro and to classify 常见肺炎common pneumonia 常用抗生素commonly used antibiotics 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。 流行病学 受感染人群结构的改变(社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下) 感染病原菌的变迁 肺炎致病菌的复杂化 抗生素使用不当 细菌耐药菌株的增加 临床表现不典型者增多 死亡率增加 发病机制nosogenesis 2.小叶性肺炎：又称支气管性肺炎，病原菌经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。 支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿罗音。右下叶常受累，X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。 3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及支气管周围，有肺泡壁的增生及间质水肿，故呼吸道症状较轻，异常体征较少 。 由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺不张阴影。 二、病因分类 1．细菌性肺炎（最常见），主要有肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等。 ★ 2．非典型病原体性肺炎 3．病毒性肺炎，腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等 4. 真菌性肺炎，白色念珠球菌、曲菌、放线菌等 5. 其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。 诊断标准： ①发生肺炎前至少住院48小时以上； ②肺炎症状和体征出现于出院后8天内； ③患病前至少48小时，每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者； ④因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明显，白血球再度升高，胸部X线检查发现新出现的浸润影； ⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌。 评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。 重症肺炎标准: 主要标准： 1、需要 有创机械通气(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症) 2、感染性休克需要血管血管收缩剂治疗。 ①意识障碍/定向障碍； ②呼吸频率≥ 30次／分； ③氧合指数≤ 250； ④低血压，需要强力的液体复苏； ⑤胸片显示双侧或多肺叶浸润； ⑥氮质血症； ⑦白细胞减少； ⑧血小板减少； ⑨低体温。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断，考虑收入ICU治疗。 抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。 经验性治疗:主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素； 抗病原体治疗:根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。 根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗生素和给药途径。 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等。 老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。 医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。 重症肺炎的治疗首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。 社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。 医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。 抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。 用药72小时后症状无改善。主要原因可能为： ①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药； ②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等； ③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)； ④非感染性疾病误诊为肺炎； ⑤药物热。 常见肺炎及治疗 【预防】 加强体育锻炼，增强体质。 减少危险因素如吸烟、